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Verweigerung
moderner Psychopharmaka: Sparen auf dem Rücken leidgeprüfter
psychiatrischer Patienten
Berlin
(28.03.2000) - Nach Auffassung zahlreicher Experten ist die
medikamentöse Schizophrenie-Therapie in Deutschland ein humanitärer
Skandal. Obwohl der medizinische Fortschritt in den letzten Jahren
gewaltig war - neue Medikamente mit guter Wirksamkeit und Verträglichkeit
(sogenannte atypische Neuroleptika) wurden entwickelt - kommt dies
den Patienten kaum zu Gute. Der Grund: Aus Kostengründen werden
viele Kassenpatienten nicht mit Medikamenten behandelt, die dem
internationalen medizinischen Standard entsprechen. Die Folge ist
eine Verschlechterung der Patientenversorgung.
Wege zu finden, diesen Mißstand zu beseitigen, war das Ziel eines
Expertenworkshops, der am 4. März 2000 in Berlin stattfand. Auf
Initiative von PD Dr. med. Dr. jur. Christian Dierks, Arzt und
Rechtsanwalt in Berlin, analysierten zehn Vertreter des
Gesundheitswesens den aktuellen Stand der Schizophrenie-Therapie
und verabschiedeten die "Berliner Empfehlungen".
Schizophrenietherapie in Deutschland: Ein humanitärer Skandal
Moderne atypische Neuroleptika befreien den schizophrenen
Patienten von seinen belastenden Wahnvorstellungen, sind gut verträglich
und für eine dauerhafte Einnahme geeignet. Die bei älteren
Antipsychotika häufig auftretenden Denk- und meist irreversiblen
Bewegungsstörungen müssten damit eigentlich der Vergangenheit
angehören. Der Skandal in Deutschland: Immer noch bekommen viele
schizophrene Patienten die neuen Medikamente aus Kostengründen
nicht verschrieben.
Im Gegensatz zu Krebserkrankungen oder AIDS steht den Kassenärzten
hierzulande nämlich für die Behandlung der Schizophrenie nur ein
begrenztes Budget zur Verfügung. Zu wenig Geld, um die modernen
und deshalb noch relativ teuren Schizophrenie-Medikamente zu
verordnen. Während nur 237 Millionen DM pro Jahr für Medikamente
ausgegeben werden, liegen die Gesamtaufwendungen für die
Behandlung der Schizophrenie bei rund 4,3 Milliarden DM. Diese
Kosten könnten durch den Einsatz der atypischen Neuroleptika
deutlich gesenkt werden.
Es ist weder mit dem Leitbild eigenverantwortlicher Lebensführung
noch mit den darin begründeten Patientenrechten zu vereinbaren,
so die Experten, dass eine bestimmte Erkrankung langfristig nicht
nach dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnis behandelt
wird. Daher stimmten die in Berlin vertretenen Fachgesellschaften,
Körperschaften, Interessenverbände und Experten darin überein,
dass die Möglichkeiten der Gesetzlichen Krankenversicherung,
sinnvolle medizinische Innovationen dem Patienten zugänglich zu
machen, erheblich verbessert werden müssen.
Wortlaut der “Berliner Empfehlungen”
Innovationen in der Therapie der Schizophrenie:
Empfehlungen des Expertenworkshops vom 04.03.2000, Berlin
1. Am Beginn des 21. Jahrhunderts stehen die Gesundheitssysteme
vieler Länder mehr denn je vor den Problemen, die sich aus einer
Umkehr der Bevölkerungspyramide und den medizinischen
Innovationen ergeben. Die Gesetzliche Krankenversicherung in
Deutschland (GKV) konnte in der Vergangenheit oft erfolgreich an
diese Veränderungen angepasst werden. Finanzierungsengpässe
zeigen sich jetzt jedoch dort, wo medizinisch notwendige,
innovative Methoden zusätzliche Finanzmittel erfordern oder eine
Verschiebung des Leistungsgeschehens zwischen dem ambulanten, dem
stationären und dem Pflegebereich nach sich ziehen. Darüberhinaus
werden diese Bereiche durch eine sektorale Budgetierung in der GKV
so eingegrenzt, daß die Verwirklichung eines dem Stand der
medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnis entsprechenden
Versorgung gefährdet ist.
2. Als ein besonders deutliches Beispiel für diese Problemlage
gilt die Umsetzung des therapeutischen Fortschritts in der
Psychiatrie. Dort ist die Therapie der Schizophrenie in den
vergangenen Jahren durch medizinische Innovationen erheblich
verbessert worden. Insbesondere die Einführung der Antipsychotika
der zweiten Generation, auch als atypische Neuroleptika
bezeichnet, hat die therapeutischen Möglichkeiten erweitert.
Diese Medikamente verfügen über ein im Vergleich zu den
Antipsychotika der ersten Generation (typische Neuroleptika) günstigeres
Nutzen/Risiko-Profil und mit einer stärkeren Besserung der
Negativsymptomatik, der depressiven Symptome und auch der
neurologischen Defizite ein deutlich breiteres Wirkungsspektrum.
Die Verträglichkeit ist für die meisten Patienten aufgrund der
geringen affektiven Einschränkungen (kein "neuroleptisch-induziertes
Defizit-Syndrom") wesentlich besser. Vor allem treten die
extrapyramidale Symptomatik (EPS) und die teils irreversible,
tardive Dyskinesie (TD), die bei der Therapie mit den Medikamenten
der ersten Generation in gravierender Weise die Bereitschaft des
Patienten zur Dauerbehandlung beeinträchtigt, wesentlich seltener
auf. Durch ihren Einsatz läßt sich der in der
Schizophreniebehandlung oft beobachtete Teufelskreis - stationäre
Einstellung, Entlassung, Complianceabfall, Rückfall,
Hospitalisierung - bei sehr vielen Patienten nachhaltig
durchbrechen.
3. Die Langzeittherapie der Schizophrenie mit Antipsychotika der
zweiten Generation wird von den führenden Psychiatern, den
Fachgesellschaften und den internationalen Fachverbänden daher
mehr und mehr als Therapie der ersten Wahl angesehen. Ein diesbezügliches
Konsensuspapier der World Psychiatric Association (WPA) ist in
Vorbereitung. Die Ausgaben für die Behandlung mit den Präparaten
der zweiten Generation liegen allerdings deutlich höher als mit
den Medikamenten der ersten Generation. Diesen Ausgaben stehen
jedoch verminderte stationäre Einweisungen und verkürzte
Aufenthaltsdauern kompensierend gegenüber. Zugleich ermöglicht
diese Therapie eine schnellere und häufigere soziale
Reintegration bis hin zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit.
4. Die Anwendung von Antipsychotika der zweiten Generation ist in
vielen Ländern der westlichen Welt stärker verbreitet als in
Deutschland. So beträgt der Anteil dieser Medikamente an den
Neuroleptikaverordnungen in den USA etwa 60%, in Italien und
Spanien etwa 40%, resp. 20%. In Deutschland beträgt dieser Anteil
knapp 10%. Als Ursache hierfür ist ein zurückhaltendes
Verordnungsverhalten der Vertragsärzte zu identifizieren, die
aufgrund der gesetzlichen Vorgaben des Arzneimittelbudgets,
insbesondere aber durch die Richtgrößen, in einer persönlichen
Verantwortung für die Einhaltung der Budgets stehen. Dies
betrifft allerdings nicht den Bereich der privaten
Krankenversicherung.
5. Die durch den Einsatz dieser Medikamente mögliche Reduktion
stationärer Leistungen findet nicht statt, da diese
Einsparspotentiale in den schematischen Richtgrößenprüfverfahren
nicht mit den Mehraufwendungen verrechnet werden können. Vor
allem aber können die Krankenkassen die im ambulanten Bereich
tatsächlich entstehenden Medikamentenkosten nicht als
Abzugsposten den im Voraus vereinbarten, stationären
Vorhaltekosten entgegenhalten. Daher folgen die Finanzmittel nicht
der Leistung über die sektorale Grenze der GKV. Im Ergebnis
besteht die Gefahr, dass die Antipsychotika der zweiten Generation
nicht in ausreichendem Umfang der Indikation entsprechend
eingesetzt werden.
6. Gleichwohl steht der Arzt nicht nur in der sozial-, sondern
auch zivilrechtlichen Pflicht, den Patienten am medizinischen
Fortschritt teilnehmen zu lassen. Aus dem Behandlungsvertrag
schuldet er entsprechend dem Sorgfaltsgebot die Einhaltung des
medizinischen Standards. Die Langzeittherapie mit den Medikamenten
der ersten Generation entspricht diesem Standard wegen des ungünstigeren
Nebenwirkungsspektrums und der Spätfolgen in der Regel nicht
mehr. Wirtschaftliche Zwänge vermögen jedoch eine unzureichende
Beachtung der Sorgfaltspflichten gerade bei einer derart
gravierenden Erkrankung nicht zu legitimieren, so daß der
verordnende Arzt im Zwiespalt zwischen finanzieller und
haftungsrechtlicher Verantwortung steht.
7. Es ist weder mit dem Leitbild eigenverantwortlicher Lebensführung
noch mit den darin begründeten Patientenrechten zu vereinbaren,
dass eine bestimmte Erkrankung langfristig nicht nach dem
aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnis behandelt wird. Daher
stimmen die auf dieser Konferenz vertretenen Fachgesellschaften, Körperschaften,
Interessenverbände und Experten darin überein, dass die Möglichkeiten
der GKV, sinnvolle medizinische Innovationen gezielt und unter
Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots in das System zu
integrieren, erheblich verbessert werden müssen.
8. Insbesondere sollte die Sektorierung des Gesundheitswesens
einer einheitlichen Betrachtung des therapeutischen Geschehens
auch unter Kostengesichtspunkten nicht entgegenstehen. Hierzu sind
zunächst alle Möglichkeiten auszuschöpfen, die unter den
gegebenen gesetzlichen Bedingungen eine finanziell gesicherte und
für den Arzt risikoärmere Verordnung der gebotenen Medikation
ermöglichen. Dies wird ohne Aufhebung der sektoralen Budgets
nicht möglich sein. Mittelfristig sind die nach neuerer
Rechtslage erreichbaren Konzepte einer integrierten Versorgung für
eine einheitliche, also den ambulanten und stationären Sektor
umfassende Allokation der Ressourcen zu verwirklichen (“Total
Quality Management”).
9. Daher sollten zunächst die Ärzte in ihrem
Verordnungsbewusstsein und bezüglich ihrer Verantwortung für den
Patienten informiert und in der Auswahl der sachgerechten Therapie
unterstützt werden. Der medizinische Fortschritt muss sich auch
weiterhin nicht nur aus der medizinischen Forschung, sondern auch
aus seiner Umsetzung in die tägliche Praxis durch die Fortbildung
der Ärzte ergeben.
10. Die Fachgesellschaften bleiben aufgefordert, diesen
Fortschritt in Leitlinien zu formulieren und diesen Auftrag im
Bewusstsein um die Auswirkung von Leitlinien auf den Standard,
seine Finanzierung und die Haftung des Arztes sachgerecht zu erfüllen.
Dabei sind die Erfordernisse einer Qualitätssicherung auch und
besonders für neue Methoden zu beachten. Die Validität der
Leitlinien ist durch die Ärztliche Zentralstelle für Qualitätssicherung
zu bestätigen.
11. Gegenwärtig werden psychiatrische Patienten, insbesondere
schizophrene und psychotische, nicht nur stigmatisiert, sondern
auch diskriminiert, wenn ihnen wirksame, verträglichere und
sozial sehr viel mehr akzeptierte Medikamente vorenthalten werden.
Die solidarische Finanzierung dieser innovativen Therapien der
Schizophrenie ist geboten, da sie die Chance zu einem
eigenverantwortlichen Leben in Würde erheblich verbessern und
zugleich schwerwiegende Nebenfolgen anderer Therapieformen
vermeiden kann. Daher werden alle Beteiligten des
Gesundheitswesens und der Gesetzgeber aufgefordert, sich für eine
Weiterentwicklung der GKV einzusetzen, die im Sinne der vorstehend
genannten Vorgaben die Integration innovativer Methoden ermöglicht
und eine patienten- und leistungsorientierte Medizin fördert.
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