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Hat
das Psychotherapie-Gutachterverfahren (noch) eine Legitimation ?
Iatrogene
"Qualitätssicherung" oder grober Unfug lege artis?
Eine umfassende Untersuchung bestätigt Zweifel der überwiegenden
Praxis
Weingarten (28.03.2000) Von Hans-Ulrich Köhlke* - Im Fazit
einer jetzt vorliegenden repräsentativen Praxisstudie ist das
Gutachterverfahren kaum noch zu rechtfertigen. Eine ausführliche
Untersuchung, die vom Autor in Zusammenarbeit mit der Universität
Hamburg (Psychologischen Institut III, Prof. Dr. Dahme) realisiert
wurde, führt zu dem Schluss, dass weder eine ausreichende Zweckmäßigkeit
noch eine angemessene Verhältnismäßigkeit gegeben sind, die den
erheblichen Aufwand legitimieren könnten. (Der deutsche
Psychotherapeutenverband DPTV rief deshalb bereits zur Abschaffung
des Gutachterverfahrens auf - siehe Nachrichten
vom 28.03.2000.)
Anlass der Untersuchung
Die permanente Diskussion um Sinn und Zweck des
Gutachterverfahrens stagnierte in einer Sackgasse rein subjektiver
Mutmaßungen, sowohl auf Seiten seiner Befürworter als auch
seiner Kritiker. Auch die bisherige Legitimation des
Gutachterverfahrens durch Krankenkassen und Kassenärztliche
Bundesvereinigung basierte letztendlich auf bloßen Annahmen.
Weder existierte ein Untersuchungsbefund noch eine verlässliche
Datengrundlage, die über Effektivität und Effizienz eines solch
aufwendigen, dazu noch obligatorischen Prüfverfahrens
Rechenschaft ablegen könnten.
In der Kritik kam diese ungesicherte, spekulative
Legitimationsgrundlage immer wieder zum Ausdruck. Seit Jahren geäußerte
massive Zweifel von Praktikerseite galten als Einzelaussagen
"Betroffener" und entsprechend als empirisch nicht
fundiert. Sie wurden als bloße Behauptungen (z.B. "ein
Antragsbericht dauert 3-4 Stunden") von Seiten der Gutachter
mit Gegenbehauptungen ("solcher Bericht muss eigentlich in
maximal einer halben Stunde abzufassen sein") neutralisiert
(vgl. Vogel & Merod, 1998) und mit der Konnotation einer
gewissen persönlichen Inkompetenz des jeweils kritischen
Praktikers verknüpft. [1] Dieser, z.T. auch als Kongreß-Nebenprogrammpunkt
eingerichtete "Wortwechsel Betroffener" blieb ohne
Wirkung. Ohnehin befindet sich das subjektive Meinungsspektrum zum
Gutachterverfahren in einer asymmetrischen Schieflage: Während
die Gutachter im Rahmen von offiziellen jährlichen
"Gutachtertreffen" auf Einladung der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung ihre Erkenntnisse austauschen und deren Ergebnis
Einfluss auf Bestimmungen und Bedingungen der alltäglichen Praxis
hat, gibt es ein vergleichbares Forum und Einflussmöglichkeit der
Psychotherapiepraktiker nicht. So existiert bis heute nicht einmal
eine informelle Plattform, auf der Erkenntnisse der
Psychotherapiepraxis zum Gutachterverfahren gesammelt, ausgewertet
und verlautbart werden könnten.
In dieser stagnativen Situation von interessegeleiteten
Einzelaussagen, subjektiven Annahmen und gruppenspezifischen
Spekulationen, die einerseits Extensions- (siehe neue
Gutachterpflicht von KZT-Anträgen) andererseits
Restriktionsforderungen begründen sollen, wurde vor allem eines
deutlich: Es mangelte an einer geordneten Auseinandersetzung mit
dieser äußerst praxisrelevanten Thematik. Daraus erwuchs dann
der Plan, eine umfassende Untersuchung zum Gutachterverfahren zu
entwickeln, die sowohl aus theoretischer als auch empirischer
Sicht die vielen Facetten dieses Themas nicht nur plakativ
benennen, sondern systematisch analysieren sollte.
Ziel der Untersuchung
Die empirische Studie ist eingebettet in folgende grundsätzliche
Fragen zum Gutachterverfahren:
- Stellt das Gutachterverfahren wirklich einen geeigneten
Schutzmechanismus (Wirtschaftlichkeitsprüfung) dar gegenüber
unwirksamen, unnötigen, nicht ausreichenden oder übertriebenen
Kassenleistungen ?
- Ist es tatsächlich ein zweckmäßiges Instrument der Qualitätssicherung,
das als (vermeintliche) externe Qualitätskontrolle zumindest
Strukturqualität sichern kann ?
- Kann das Gutachterverfahren überhaupt einen
"ausreichenden Behandlungserfolg" prognostizieren,
wie es sein Auftrag nach § 12 der
Psychotherapie-Vereinbarungen ist?
- Steht der angestrebte und letztendlich erreichte Zweck des
Gutachterverfahrens in angemessener Relation zu dessen
erheblichem Aufwand, direkten Kosten und indirekten
Folgekosten (Verhältnismäßigkeitsgebot)?
Stichprobe: Vertragspsychotherapeuten
Eine Zufallsstichprobe hauptberuflicher Vertragspsychotherapeuten
der KÄV Bezirke Bayern und Nordrhein wurde mittels eines prägnanten,
äußerst praxisbezogenen Fragebogens zu konkreten
Verhaltensmustern, Erkenntnissen und Beurteilungen im Zusammenhang
mit dem Gutachterverfahren befragt. Eine systematische Befragung
von Praktikern war insofern zielförderlich, als sie gleichzeitig
Verfasser des gutachterlich zentralen Antragsberichts, Empfänger
der Gutachter-Stellungnahmen und schließlich
"Leistungserbringer" der beantragten Psychotherapie
sind. Damit haben sie eine prozeßhafte Übersicht zu Theorie und
Praxis des Gutachterverfahrens, wie sie diesbezüglich keine
andere Gruppe – auch die Gutachter nicht – hat.
Nach entsprechenden Vorstudien wurde diese Praxisuntersuchung
Mitte 1998 durchgeführt. Von den insgesamt 1.177 versandten
Fragebögen wurden 715 zurückgesandt. Die (für eine
themenspezifische Praktiker-Befragung) äußerst hohe Rücklaufquote
von 61 %, die Differenziertheit und die rückzuschließende
Ehrlichkeit der Beantwortung sowie zahlreiche Begleitschreiben der
Befragten weisen darauf hin, dass diese empirische Untersuchung
wohl einen "sensiblen Punkt" der
Vertragspsychotherapeuten mit hoher "Ausdrucks-" und
Mitarbeitsmotivation getroffen zu haben scheint. Der Rücklauf
verteilt sich optimal: 46 % Ärzte, 46 % Diplom-Psychologen und 8
% analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Und
hinsichtlich des primären Therapieansatzes: PA 25 %, aKJP 9 %, TP
34 %, VT 32 %. Im Vergleich zu offiziellen KÄBV-Zahlen ist damit
eine sehr gute Repräsentativität gewährleistet. Über 40 % verfügen
über eine "KÄV-Zulassung" von mehr als 10 Jahren und
etwa 60 % haben eine "Antragserfahrung" von mehr als 50
begutachteten LZT-Anträgen, so dass eine hohe Erfahrungs- und
Beurteilungskompetenz bei der Stichprobe vorliegt.
Brisanz der Untersuchung
Die Untersuchung berührte sehr "brisante" Aspekte
der Routinepraxis von Vertragspsychotherapeuten. Das
Gutachterverfahren wirkt schließlich nicht "neutral"
auf das konkrete Praxisgeschehen, es wirkt entweder konstruktiv
oder obstruktiv. Aufgrund der erzwungenen Arbeitsbelastung für
den Praktiker und der Ausstattung der Gutachter mit einer
informellen Definitions- und formalen Sanktionsmacht stellt das
Gutachterverfahren eine relevante Praxisrahmenbedingung dar, auf
die sich die psychotherapeutische Praxis einstellt. So kann es im
negativen Fall zur Ausbildung eines inzidentellen Reaktions- und
Kompensationsmusters kommen (Vermeidungs-, Umgehungs-, eventuell
sogar straftatbestandliches Verhalten), das problematisch ist und
das mit Entziehung der KÄV-Zulassung, Haftungsproblemen wegen
lege-artis-Verstöße und sonstigen bedrohlichen Konsequenzen
assoziiert werden könnte. Verschiedene, z.T. nur "hinter
vorgehaltener Hand" berichtete Kompensationsmuster, wie
Amortisation des Antragsaufwands durch Ausschöpfen des
Sitzungskontingents oder Reduzierung des Angebots auf ausschließlich
(gutachterfreie) Kurzzeittherapie, sind Folgen und Auswüchse des
Gutachterverfahrens, die stattzufinden scheinen, aber kaum
belegbar sind. Selbstverständlich wäre ein Nachweis solch
negativer Effekte sehr bedeutsam, denn eine etwaige gewünschte
"Wirkung" des Gutachterverfahrens muss in einem vernünftigen,
kalkulierbaren Verhältnis zu unerwünschten
"Nebenwirkungen" stehen. Empirisch lassen sich solche
kompensatorischen Verhaltensstile aber nur äußerst schwer
erfassen, insbesondere wenn sie mit einem negativen Stigma,
eventuell sogar Sanktionsdrohung verbunden sind. dass hier dennoch
"Forschung von außen" möglich wurde und dass hier die
Angaben auf eine ungewöhnliche Offenheit schließen lassen, ist
nicht zuletzt auch auf die Gewährleistung eines maximalen
Anonymitätsschutzes zurückzuführen.
Themenbereiche der Untersuchung
Eine systematische Auseinandersetzung mit dem Gutachterverfahren
schließt verschiedenste Aspekte vertragspsychotherapeutischer
Alltagspraxis, Versorgung mit Kassenleistung sowie
krankenversicherungsrechtlicher Rahmenbedingungen (z.B.
Psychotherapie-Richtlinien und Psychotherapie-Vereinbarungen) ein.
Die vielfältigen Themenbereiche dieser theoretischen und
empirischen Untersuchung können hier in diesem Rahmen nur grob
aufgezeigt werden. Die interessierten Leser seien diesbezüglich
auf das jetzt erschiene Buch im DGVT-Verlag verwiesen [2]. Eine Übersicht
zu den Schwerpunkten dieser Praxisstudie liefert die nachfolgende
Aufstellung.
1. Der Antrags-Zeitaufwand: Mittlere Zeitdauer für Erstanträge.
Mittlere Zeitdauer für Fortführungsanträge.
2. Der qualitative Antragsaufwand: Ist der geforderte
Antragsbericht tatsächlich ein "Bericht"
(Etikettenschwindel > Honorar). Anstrengung der
Verschriftsprachlichung. Bürde des Prüfverfahrens
("Berichtsqual" etc.).
3. Ablehnungen und Nachbesserungen: Eignung und Kontrolle der
Gutachter. Transparenz und Überprüfbarkeit. KÄBV:
Gutachten-Ablehnungsstatistik, Ablehnungs-, Nachbesserungshäufigkeiten.
4. Die gutachterlichen Stellungnahmen, insbesondere die
Ablehnungsgründe: Pflicht zur angemessenen Begründung. Keine Prüfung
ob richtige Therapiewahl. Analyse der konkreten Ablehnungsgründe:
Keine Krankheit / Differentialindikation / Behandlungsplan /
Prognose.
5. Der sog. pädagogische Effekt: Ein zweifelhaftes Pro-Argument.
Therapieoptimierung durch Begründungszwang. Sind
Gutachter-Kommentare hilfreich? Sind Ablehnungsgründe berechtigt?
6. Zur grundsätzlichen Geeignetheit: Problem einer "Prüfung
nach Aktenlage". Schlechter Antrag = schlechte
Therapie? Primär Formulierungsgeschick? Abweichung des
PT-Verlaufs vom Antrag. Rangordnung wichtigster
Therapie-Wirkfaktoren und deren gutachterliche Prüfbarkeit.
7. Zur Verhältnismäßigkeit: Kosten des Gutachterverfahrens.
Korrektes EBM-Berichtshonorar. Absurde Relation von Antragsaufwand
uns Sitzungszahl (insbes. bei TP u. VT). Nebenwirkungen und
Folgeeffekte: Amortisation des Antragaufwands,
Datenschutzverletzungen, Nicht-Rechtzeitigkeit von Anträgen,
dadurch finanzielle Verluste, Vermeiden von LZT trotz Indikation.
8. Akzeptanz des Gutachterverfahrens: Bewertung seitens der
Praktiker, Unzufriedenheit wegen "Sinnlosigkeit".
9. Konkrete Änderungsnotwendigkeiten: Abschaffen oder
Abschrecken? Mengenbegrenzung durch Abschreckungseffekt.
I. Korrektur des Berichtshonorars
II. Nur noch 2 Bewilligungsetappen (TP, VT)
III. Antragserleichterung für "Erfahrene"
Ergebniszusammenfassung
Die einzelnen Ergebnisse, insbesondere auch der Vergleich der
Antworten je nach Therapiefachrichtungen (PA, aKJP, TP, VT),
stellen die offizielle Legitimationsgrundlage des
Gutachterverfahrens in einem Umfang in Frage, dass sie zu einer
grundsätzlichen Neubesinnung anregen müssten. Nachfolgend soll
darüber in Form einer übersichtartigen Zusammenfassung berichtet
werden.
Die weit überwiegende Mehrheit (fast 75 %) der in die
Untersuchung aufgenommenen Vertragspsychotherapeuten (N = 640)
stimmt der Aussage zu, dass die von ihnen erstellten, zu
begutachtenden Berichte keine Beurteilung der Therapiequalität,
sondern primär nur des Formulierungsgeschicks zulassen (vgl.
Abb. 1).
Abb. 1: "Formulierungsgeschick" oder tatsächliche
Therapierelevanz im Gutachterverfahren?
"Das Gutachterverfahren erfasst primär
Formulierungsgeschick, nicht Therapiequalität"
Diese Einschätzung der Vertragspsychotherapeuten ist sehr ernst
zu nehmen, denn wer könnte dies besser beurteilen als sie selber?
Sie sind Verfasser des "Berichts an den Gutachter", der
das Kernstück der gutachterlichen "Prüfung nach
Aktenlage" darstellt. Nur sie selber wissen also, was der
Gutachter überhaupt prüft und wie viel dies mit Sicherung von
konkreter Therapiequalität zu tun hat. Mit dieser überwältigenden
Mehrheit widersprechen sie damit der von Gutachtern gerne
vertretenen Behauptung, von einem schlechten Antrag könne mit
einer gewissen Wahrscheinlichkeit auf eine schlechte Therapie
geschlossen werden und umgekehrt. Vielmehr weisen sie dem
Gutachterverfahren den Status zu, nicht viel mehr als äußere
Darstellungsfertigkeiten prüfen zu können. Mit den wirklichen
Therapieinhalten und dem dynamischen Prozess von Effektivität
(Qualitätsaspekt) und Effizienz (Wirtschaftlichkeitsaspekt) einer
erfolgreichen Behandlung, hat das Gutachterverfahren kaum etwas zu
tun.
Der konkrete Therapieverlauf weicht bei vielen
Vertragspsychotherapeuten "häufig und erheblich" von
dem anfänglich vorgelegten schriftlichen Therapieplan ab bzw.
kommen "auch andere Methoden als im Antrag" aufgeführt
zur Anwendung, so dass der Gutachter etwas auf Zweckmäßigkeit
hin prüft, was später gar nicht umgesetzt wird und das nicht prüfen
kann, was in der konkreten Therapie tatsächlich geschieht (vgl.
Abb. 2).
Abb. 2: Abweichung der konkreten Therapie vom
Behandlungsplan im Antragsbericht
"In meinen Therapien wende ich auch andere Methoden an
als im Antrag aufgeführt"
Für die verhaltenstherapeutische Praxis etwa bedeutet das
Abweichen von gutachterlich geprüften Plänen fortwährende
Widersprüche, Schuldempfinden und Identitätskrisen. Das
dahinterliegende Theorie-Praxis-Dilemma in der Verhaltenstherapie,
das schon seit Jahren bis heute zu wissenschaftlichen
Auseinandersetzungen führt, ist sicher nicht mit noch mehr
"Qualitätsprüfung" und noch mehr Kontrolle zur
Ausbildung "braver Therapiesoldaten" zu lösen.
Verschiedentlich hat der Verfasser an die Forschung appelliert
(vgl. Köhlke, 1992; 1993; 1997; 1998), diese vermuteten (und
jetzt empirisch bestätigten) "Devianzen" nicht immer
nur zu brandmarken, sondern sich endlich seriös wissenschaftlich
mit der Frage auseinanderzusetzen: Warum weicht die
verhaltenstherapeutische Praxis von den plausibel im
gutachterlichen Antragsbericht zu vermittelnden und therapeutisch
grundsätzlich ja auch gut umsetzbaren verhaltenstherapeutischen
Standardverfahren (z.B. Angst-Konfrontationsverfahren) trotz aller
Medienpräsenz ab.
Die Gutachter können den Auftrag, eine Prognose über den
Behandlungserfolg abzugeben, nicht erfüllen. Grundsätzlich wurde
eine Prüfbarkeit der zentralen Wirkfaktoren von Therapiequalität
durch ein schriftliches Gutachterverfahren negativ beurteilt.
Insbesondere sind gerade die Therapie-Wirkvariablen, die für
Therapiequalität bzw. -erfolg in einer Rangordnung als am
wichtigsten eingeschätzt wurden:
1. Beziehungsdynamik, -kompetenz
2. Sensitivität, Empathie
3. Menge der Berufserfahrung
4. Anwendung der spezifischen Methoden lege artis
5. Kenntnis aktuellen Stands wiss. Forschung als am wenigsten über
einen Antragsbericht prüfbar eingestuft worden. Die untersuchten
Vertragspsychotherapeuten bringen damit zum Ausdruck, dass gerade
die Faktoren, die erstrangig Therapiequalität, also ein wirksames
und damit auch wirtschaftliches Therapiegeschehen bestimmen,
besonders wenig gutachterlich erfasst und geprüft werden können.
Das Gutachterverfahren erfüllt nicht einmal ausreichend den
ihm häufig zugeschriebenen Sekundärzweck, einen "pädagogischen
Effekt". Die Stellungnahmen und Kommentare der Gutachter
werden ganz überwiegend als "nicht hilfreich" beurteilt
(vgl. Abb. 3).
Abb. 3: Supervisionseffekt durch gutachterliche
Stellungnahmen
"Die Kommentare der Gutachter sind überwiegend
hilfreich"
Auch werden die speziellen Begründungen in Ablehnungsfällen ganz
überwiegend als "nicht berechtigt" eingeschätzt, so
dass das Gutachterverfahren nicht - wie von einigen Gutachtern
beansprucht - als "interkollegiale Kommunikation" und
schon gar nicht als eine "Art Supervision" verstanden
werden kann. Allenfalls wird die mit dem Abfassen des Berichts
verbundene Fall-Auseinandersetzung als positive Begleiterscheinung
beurteilt. Abgesehen davon, dass ein solch "pädagogischer
Nachhilfeaspekt" ja wohl kein allgemeines Kriterium einer
obligaten Berichtsverordnung (mit immensem Kosten- und
Zeitaufwand) sein kann, sind die einzelnen Therapiefachrichtungen
sogar bei diesem so häufig gehörten Pädagogischen-Effekt-Argument
recht geteilter Meinung: Die Aussage, den Antrags-Begründungszwang
zur Selbstkontrolle sowie zu differenzierter Fall- und
Therapiereflexion zu brauchen, findet bei den analytisch und
tiefenpsychologisch orientierten Fachgruppen (PA, aKJP, TP) etwa
gleiche Zustimmung (38-46 %) wie Ablehnung (35-42 %), während die
Verhaltenstherapeuten im Vergleich zu den anderen Fachrichtungen
diese Aussage signifikant häufiger ablehnen (56 %) bzw. ihr
weniger zustimmen (29 %).
Eine Überprüfung der Verhältnismäßigkeit des
Gutachterverfahrens führte zu dem Ergebnis, dass insbesondere die
Vertreter der kürzeren Psychotherapieverfahren den
Berichtsaufwand in Relation zur beantragten Sitzungszahl als
"unverhältnismäßig" beurteilen (TP: 77 %, VT: 86 %
!). Eine Kostenbilanz zeigt weiterhin, dass gerade bei diesen
kurzen Therapieverfahren ein absolutes Missverhältnis von Prüfkosten
(Kosten des Gutachterverfahrens) zu den maximalen Therapiekosten
der jeweiligen Bewilligungsetappen besteht.
Als indirekte Kosten sind auch "Nebenwirkungen" des
Gutachterverfahrens in Ansatz zu bringen. So wurde in einem nicht
unerheblichen Maße angegeben: Nur 15 % der Verhaltenstherapeuten
fertigen Anträge tatsächlich wie vorgeschrieben
"rechtzeitig", dadurch kommt es auch zu finanziellen
Einbußen, auch wird zuweilen der Antragsaufwand durch Aufbrauchen
der bewilligten Sitzungszahl "amortisiert" und zur
Umgehung des Antragsaufwandes für Langzeittherapie (LZT) wird
auch ein Ausweichen auf Kurzzeittherapie (KZT) als eines der
Kompensationsmuster angegeben.
Als einziger Zweck des Gutachterverfahrens zeigt sich ein
"Abschreckungseffekt" (vgl. Abb. 4).
Abb. 4: Abschreckungseffekt: Vermeidung von
Langzeittherapien wegen des Gutachterverfahrens
"Kommt es vor, dass Sie wegen des Antragsaufwands die
Durchführung von Langzeittherapie vermeiden?"
Dieser Abschreckungseffekt könnte bei der neuen
Gutachterpflichtigkeit für Kurzzeittherapien (ab 01.01.2000)
insofern eine Schutzwirkung entfalten, als damit der schnelle
Zugriff auf KZT-Abrechnungsziffern erheblich reduziert werden könnte.
Immerhin wird ein ganz erheblicher Umsatz und damit Verknappung
des ohnehin schmalen Psychotherapiebudgets gerade von solchen
(eher fachfremden) Arztgruppen verursacht, die nur nebenbei
psychotherapeutische KZT-Leistungen erbringen und abrechnen. Für
sie dürfte ein umständliches Gutachterverfahren die Attraktivität
der KZT-Ziffern erheblich mindern.
Ob es nicht aber sinnvoller wäre, diesen nebenberuflich
psychotherapeutisch tätigen Arztgruppen eigene Abrechnungsziffern
(außerhalb des PT-Budgets) zu geben, anstatt ein kostenintensives
Gutachterverfahren zu installieren und alle
Vertragspsychotherapeuten mit einem aufwendigen
"Abschreckungseffekt" zu überziehen, wäre noch grundsätzlich
zu diskutieren.
Überdies lassen sich nämlich auch sehr konkrete negative
Auswirkungen des "Abschreckungseffekts" feststellen:
Mehr als die Hälfte der untersuchten Vertragspsychotherapeuten
bringt zum Ausdruck, dass sie zumindest manchmal die Durchführung
einer Langzeittherapie unterlassen und zwar nicht aus
Indikationsgründen, sondern aus Gründen, die unmittelbar mit dem
Antragsaufwand im Gutachterverfahren zusammenhängen. Eine nähere
Detailanalyse zeigt, dass ein Vorenthalten einer indizierten
Langzeitbehandlung bei Tiefenpsychologen und Verhaltenstherapeuten
signifikant häufiger vorkommt als bei Psychoanalytikern. Dies ist
erklärlich: Denn bei den kurzen Therapieverfahren und häufigeren
Neuaufnahmen von Patienten entstehen permanente
Antragsnotwendigkeiten für nur kleine Bewilligungshappen, so dass
der "Abschreckungseffekt" bei ihnen in viel stärkerem
Umfang wirksam und zu vermeiden gesucht wird.
Im Vergleich der Therapiefachrichtungen zeigt sich fast durchgängig,
dass sich insbesondere Verhaltenstherapeuten, zum Teil auch
"Tiefenpsychologen", signifikant von Psychoanalytikern
und analytischen Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten
unterscheiden und durch das Gutachterverfahren in seiner
derzeitigen Ausgestaltung besonders belastet und benachteiligt
sind. Diese Feststellung gilt es in den jeweiligen Ausschüssen
und Entscheidungsgremien besonders zu vergegenwärtigen. Immerhin
leisten diese beiden Gruppen doch zahlenmäßig den Hauptanteil
vertragspsychotherapeutischer Versorgung, was in der
proportionellen Besetzung der Ausschüsse, die für die Zukunft
des Gutachterverfahrens zuständig sind, leider nicht repräsentiert
ist.
Dringend erforderliche Änderungen
Die Untersuchung hat ergeben, dass das Gutachterverfahren weder
zweckmäßig noch verhältnismäßig ist und dass sein einziger
Sinn sich auf eine Sekundärwirkung beschränkt:
"Abschreckungseffekt". Hierbei geht es dann
insbesondere um einen Schutz des ohnehin zu geringen
Psychotherapiebudgets gegenüber den bisher erheblichen Umsätzen
(gutachterfreier Kurzzeittherapien) seitens nebenberuflich
psychotherapeutisch tätiger Arztgruppen. Wenn das
Gutachterverfahren bei dieser Datenlage überhaupt noch zu
legitimieren ist, dann sollten die unbedingt notwendigen Änderungen
sich auf diesen einzig verbleibenden Sinn konzentrieren.
Um die unerwünschten Auswirkungen des Abschreckungseffekts zu
reduzieren, zum Beispiel ein Ausweichen "erfahrener"
Psychotherapeuten auf die (für sie mit 35 Anträgen)
gutachtenbefreite Kurzzeittherapie zu vermeiden, sind folgende Änderungen
dringend notwendig, vor allem für die besonders betroffene
tiefenpsychologische Therapie und Verhaltenstherapie:
- Reduzierung bei TP u. VT von bisher drei auf zwei
LZT-Bewilligungsetappen: 1-50 und 51-100
- Starke Vereinfachung insbesondere des Erstantrags für
"erfahrene" Vertragspsychotherapeuten mit 50 oder 70
nachgewiesen Langzeittherapie-Erstanträgen (Dispens): Einsatz
spezifischer (vom Patienten zu bearbeitender)
"Rationalisierungsformulare" [3].
- Änderungs des EBM-Berichtshonorars
Erstantrag: 6.250 Punkte (4-5 h)
Fortführungsantrag: 3.120 Punkte (2-3 h)
Schlussbemerkung
Es ist gut möglich, dass diese Untersuchung zu einer
Neubelebung der Diskussion um Sinn und Zweck des
Gutachterverfahrens führen wird. Nicht auszuschließen ist auch,
dass sowohl Patienten als auch Psychotherapeuten aufgrund der
neuen Datenlage die Rechtmäßigkeit des Gutachterverfahrens und
z.B. hierauf gestützte Ablehnungsentscheidungen der Krankenkassen
überprüfen werden:
1. Aus Sicht der Patienten erscheint es äußerst fraglich, ob die
Krankenkassen die Entscheidung über ihre Leistungspflicht,
insbesondere Ablehnungen, auf einem wissenschaftlich so
zweifelhaften Verfahren gründen dürfen.
2. Aus Sicht der Psychotherapeuten erscheint es fraglich, ob ihnen
ein derart ungeeignetes, zudem noch unverhältnismäßiges Prüfverfahren
als eine Art Berufsausübungsfilter (Kollision mit Art. 12
Grundgesetz) aufgebürdet werden darf.
3. Aus Sicht des Datenschutzes ist fraglich, ob der mit dem
Gutachterverfahren verbundene Eingriff in das Recht des Bürgers
auf "informationelle Selbstbestimmung" (vgl. BVerfGE 65,
1ff, 44) ausreichend legitimiert werden kann. Ist nämlich die
"Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Eignung" des
Gutachterverfahrens nicht hinlänglich gesichert, scheint der mit
dem Gutachterverfahren erzwungene Eingriff in
verfassungsrechtliche Schutzbelange im Rahmen einer güterabwägenden
Verhältnismäßigkeitsprüfung zweifelhaft.
4. Und aus Sicht der Krankenkassen ist schließlich zu fragen, ob
der erhebliche Kostenaufwand (erst recht bei korrekter
Berichts-Honorierung), immerhin öffentlicher Mittel der
Solidargemeinschaft, für ein derart ungeprüftes Verfahren
ausreichend legitimiert und verhältnismäßig ist, um dem
zwingenden gesetzlichen Wirtschaftlichkeits- und Sparsamkeitsgebot
des SGB V zu genügen.
Anmerkungen:
[1] Apropos "subjektive Betroffenheit": Am Rande sei
darauf aufmerksam gemacht, dass es hier, wenn schon, zwei Seiten
von "Betroffenheit" gibt, die die Aussagen je nach
Interessenslage färben können: Einerseits die permanente "Entreicherung"
der Praktiker durch stetigen Berichtsabfluss, andererseits die
permanente "Bereicherung" der Gutachter durch stetigen
Honorarzufluss. Immerhin liegt das jährliche
"Nebeneinkommen" allein aus Gutachtertätigkeit höher
als das vergleichbare Jahreseinkommen aus Vertragspsychotherapie
der Praktiker! Dementsprechend können positive Postulate der
Gutachter zum Gutachterverfahren nicht mehr Objektivität
beanspruchen als gegenteilige der Praktiker. Gerade auch wegen der
pekuniären Attraktivität dieses Amtes und damit grundsätzlich möglicher
Interessenskollisionen ist es fraglich, ob die
Gutachter-Bestellung, die bisher im Prinzip autokratisch durch die
KÄBV vorgenommen wird, nicht einem demokratisch legitimierten
Gremium übertragen werden müsste. Erst recht sollte dies gelten
für die Bestellung der Obergutachter als Beschwerdeinstanz. Hier
wäre auch statt eines systemimmanenten Obergutachterverfahrens
die Einrichtung eines neutralen "Schiedsverfahrens"
denkbar. Ganz kompliziert, um nicht zu sagen ansatzweise skandalös,
wird es nun aber, wie gerade jetzt bei der KÄBV-Neubestellung von
Gutachtern geschehen, wenn führende Verbandsfunktionäre, die in
entscheidenden Bundesausschüssen (Bundesausschuss,
Arbeitsausschuss, Fachausschuss) ein Mandat innehaben, vom KÄBV
auch noch als Gutachter bestellt werden – und diese "sich
bestellen lassen". Sind hier nicht schwere
Interessenskollisionen quasi hausgemacht, wenn es jetzt in den
Ausschüssen im Rahmen der Qualitätssicherungsbeschlüsse um die
Frage der Zukunft des Gutachterverfahrens gehen wird?
[2] Köhlke, H.-U. (2000). Das Gutachterverfahren in der
Vertragspsychotherapie. Eine Praxisstudie zu Zweckmäßigkeit und
Verhältnismäßigkeit. Tübingen: DGVT-Verlag. Zu beziehen beim:
DGVT-Verlag, Hechinger Str. 203, 72072 Tübingen, Tel.:
07071-792850, Fax: 07071-792851, e-mail: dgvt-verlag@dgvt.de.
[3] Köhlke, H.-U. (2000). Rationalisierungsformulare zum Antrags-
und Gutachterverfahren – Zur Vereinfachung des Berichtsaufwands.
Materialie Nr. 42. Tübingen: DGVT-Verlag.
*Ass. Jur. Dr. Dipl.-Psych.
Hans-Ulrich Köhlke ist Vertragspsychotherapeut in Weingarten.
Zum
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2000 (1): 11 10 09 08 07 06 05 04 03 02 01*
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