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Verteilungsgerechtigkeit
bei der Leistungsvergütung innerhalb der Kassenärztlichen
Vereinigungen (I)
Grundsatzentscheidungen
des Bundessozialgerichtes zur Vergütung der Psychotherapeuten
Analyse und Kommentar zum  BSG-Urteil vom 25.08.1999 von
Dr. jur. Michael Kleine-Cosack
Rechtsanwalt, Fachanwalt für Verwaltungsrecht, Freiburg
Freiburg (06.01.2000) - Das Bundessozialgericht hat 1999 zwei
grundlegende Entscheidungen zum Gebot der Verteilungsgerechtigkeit
bei der Vergütung von Leistungen durch die Kassenärztlichen
Vereinigungen getroffen [1]. Es stellte
die Missachtung des Gebots aufgrund unangemessen niedriger Vergütungen
psychotherapeutischer Leistungen fest. Infolge des Urteils werden
die Kassenärztlichen Vereinigungen für die Vergangenheit mit
erheblichen Rückzahlungsverpflichtungen konfrontiert. Den vom BSG
aufgestellten Grundsätzen kommt aber auch - mittelbar - für das
Jahr 1999 und die ab dem 1.1.200 geltende Rechtslage eine
erhebliche Bedeutung zu.
I. Politische Defizite
Die Angemessenheit der Vergütung kassenärztlicher Leistungen ist
seit einigen Jahren zu einem Dauerthema geworden, ohne dass ein
Ende der damit verbundenen Auseinandersetzungen zu Beginn des
Jahres 2000 absehbar ist. In einer für den deutschen Rechtsraum
typischen Weise werden dabei manifeste Defizite im politischen
Bereich - hier auf Seiten der Kassenärztlichen Vereinigungen, der
betroffenen Mitgliedsgruppen, der Kassen und auch des Gesetzgebers
– deutlich. Sie werden dadurch zu kompensieren versucht, indem
die Hilfe der Gerichte in Anspruch genommen wird. Diese Anrufung
der Justiz erscheint oftmals unvermeidlich, da die
Selbstverwaltungskörperschaften aufgrund erheblicher Defizite an
politischer Führungskraft wie auch an Verwaltungs- und
juristischer Kompetenz vielfach erst auf gerichtlichen
Entscheidungsdruck reagieren [2].
Die seit 1993 von den Psychotherapeuten unternommenen
Anstrengungen, eine angemessene Vergütung ihrer Leistungen
durchzusetzen, haben paradigmatisch das politische Versagen vor
allem der Kassenärztlichen Vereinigungen deutlich gemacht. Obwohl
eigentlich kein Zweifel bestehen konnte, dass das Gebot der
Verteilungsgerechtigkeit quasi mit Füßen getreten wurde
angesichts der unverhältnismäßig niedrigen Vergütung
psychotherapeutischer Leistungen aufgrund wesentlich höherer
Praxisüberschüsse anderer Arztgruppen, wurden alle Warnungen von
den Verantwortlichen in den Kassenärztlichen Vereinigungen in den
Wind geschlagen. Es bedurfte daher der Urteile des BSG, damit der
Gerechtigkeit auch im kassenärztlichen Vergütungssystem verstärkt
Geltung verschafft wird.
II. Anspruch auf gerichtliche Kontrolle
Das BSG hatte bereits in seiner Entscheidung vom 20.01.1999 unter
Aufhebung gegenteiliger Urteile der unteren Instanzen zum Ausdruck
gebracht, dass Klagen gegen Honorarbescheide wegen unangemessen
niedriger Vergütungen nicht ohne weiteres mit dem Einwand
abgewiesen werden können, das Gebot der Angemessenheit der Vergütung
sei nur ein objektiv-rechtliches Prinzip, das im Regelfall den
einzelnen Ärzten kein subjektives Recht auf eine gerichtliche
Kontrolle gibt. Mit dieser Begründung waren in der Vergangenheit
praktisch alle Klagen von Psychotherapeuten abgewiesen worden.
Übersehen wurde dabei, dass zwar die Einhaltung des in § 72 II
SGB verankerten Gebots der Angemessenheit der Vergütung nach ständiger
und weiterhin fortgeltender Rechtsprechung des BSG als
objektiv-rechtliches Prinzip nur im extremen Ausnahmefall
kontrolliert werden kann, wenn durch eine zu niedrige Vergütung
das kassenärztliche Versorgungssystem insgesamt oder zumindest in
Teilbereichen und als deren Folge auch die berufliche Existenz der
an Ihm teilnehmenden Leistungserbringer gefährdet ist [3].
Diese Einschränkung der gerichtlichen Überprüfung gilt aber
nicht, soweit es um die relative Einhaltung des Gebots der
Angemessenheit geht, also die Unangemessenheit der Vergütung
deshalb gerügt wird, dass einzelne Arztgruppen im Vergleich zu
anderen unverhältnismäßig niedrig vergütet werden. Das damit
berührte Gebot der Verteilungsgerechtigkeit leitet sich schließlich
aus Art. 12 GG i.V.m. dem Gleichheitssatz des Ar. 3 I GG her; es
ist gem. Art. 1 III GG als unmittelbar geltendes Recht von den
Kassenärztlichen Vereinigungen zu berücksichtigen und seine
Einhaltung auch von den Gerichten zu überprüfen.
III. Inhalt des Gebots
Das Gebot der Honorarvertellungsgerechtigkeit ist nach dem BSG
verletzt, wenn vom Prinzip der gleichmäßigen Vergütung
abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten bzw.
Arztgruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht
bestehen, dass eine ungleiche Behandlung gerechtfertigt ist.
Das Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 I GG enthält aber nicht nur
das Verbot sachwidriger Differenzierung, sondern genauso das Gebot
sachgerechter Differenzierung bei Vorliegen wesentlicher
Unterschiede. Zwei Gruppen, die sich in verschiedener Lage
befinden, dürfen nur bei Vorliegen zureichender Gründe
gleichbehandelt werden [4] und es ist
mit Art. 3 I GG unvereinbar, Ungleiches gegen ein zwingendes Gebot
gleich zu behandeln [5].
IV. Verletzung des Gebots
Für die Vergütung, der Leistungen der Psychotherapeuten ist
bedeutsam, dass das dem Gleichheitsgrundsatz innewohnende
Differenzierungsgebot dann verletzt sein kann, wenn - wie in
der Zeit ab 1993 tatsächlich geschehen - die Honorierung aller ärztlichen
Leistungen nach einem einheitlichen Punktwort infolge starken
Anstiegs der Menge der abgerechneten Punkte zu einem massiven
Absinken des Punktwerts und als dessen Konsequenz zu einer
schwerwiegenden Benachteiligung einer Arztgruppe führt, die - wie
dies bei den Psychotherapeuten der Fall ist - wegen der strikten
Zeitgebundenheit der von ihr erbrachten Leistungen die
Leistungsmenge - im Unterschied zu anderen Arztgruppen - nicht
ausweiten kann.
1. Fehlen von Ausweitungsmöglichkeiten
Die vorwiegend von Psychotherapeuten erbrachten Leistungen nach
den Nr. 871 bis 884 BMÄ/E-GO 1996 sind an strikte Zeitvorgaben
gebunden. Der optimal ausgelastete psychotherapeutisch tätige
Arzt kann auf einen Punktwertrückgang weder durch eine Steigerung
der generell oder pro Verhandlungsfall zu erbringenden Leistungen
noch durch eine vermehrte Abrechnung höher bewerteter Leistungen
oder durch eine Änderung seines Behandlungsspektrums im Rahmen
seines Fachgebietes reagieren. Die anderen Arztgruppen machen -
worauf das BSG zu recht hinweist - von diesen Möglichkeiten in
mehr oder minder weniger großem Umfang Gebrauch. Das ergibt sich
schon aus der Tatsache, dass der durchschnittliche Honorarumsatz
aus vertragsärztlicher Tätigkeit pro Arzt und Zeitraum von 1994
bis 1996 in Relation zum Zeitraum 1993 bis 1995 in den meisten
Arztgruppen trotz durchweg sinkender Punktwerte im Wesentlichen
konstant geblieben oder sogar noch geringfügig angestiegen ist,
und zwar stärker als die Zahl der an der vertragsärztlichen
Versorgung teilnehmenden Ärzte. Das bedeutet, dass sinkende
Punktwerte bei Psychotherapeuten zu echten Umsatz- und
Einkommenseinbußen führen im Gegensatz zu anderen Arztgruppen.
Daher sind - so das BSG - Psychotherapeuten in größerem Umfang
gegen sinkende Punktwerte zu schützen als andere Arztgruppen,
welche Kompensationsmöglichkelten haben und sie - wie die
Vergangenheit gezeigt hat - auch tatsächlich nutzen.
2. Ungleiche Praxisüberschüsse
Dementsprechend besteht bei den Psychotherapeuten nach dem BSG auf
jeden Fall dann eine Handlungs- und Korrekturpflicht der KÄV,
wenn der vertragsärztliche Umsatz voll ausgelasteter
psychotherapeutisch tätiger Ärzte, soweit sie überwiegend oder
ausschließlich zeitabhängige und seitens der Krankenkasse
genehmigungsbedürftige Leistungen erbringen, erheblich sogar
hinter dem Durchschnittsüberschuss (Umsatz aus vertragsärztlicher
Tätigkeit abzüglich Kosten) vergleichbarer Arztgruppen zurückbleibt.
Da ein Vergleich mit den Allgemeinärzten und den Nervenärzten
eine derartige massive Benachteiligung der Psychotherapeuten nach
nahezu allen Gutachten und fachlichen Stellungnahmen ergab, konnte
das BSG nur eine offensichtliche Verletzung des Gebots der
Verteilungsgerechtigkeit zu Lasten dieser Arztgruppe feststellen.
Darüber hinaus macht das BSG ausdrücklich deutlich, dass die
Kassenärztlichen Vereinigungen auch kraft ihres
Sicherstellungsauftrags im Rahmen der Honorarverteilung gehalten
sind, einer signifikanten Benachteiligung der ausschließlich
psychotherapeutisch tätigen Ärzte entgegenzuwirken.
3. Zehn Pfennig-Punktwert als angemessene Vergütung
Das BSG hat in der Entscheidung vom 25.08.1999 in Ergänzung des
ersten Urteils vom 20.01.1999 ausgeführt, dass bei der Vergütung
psychotherapeutischer Leistungen im Prinzip am Maßstab des Gebots
der Verteilungsgerechtigkeit ein Punktwert von 10 Pfg. geboten
ist, weil bei der Festlegung der Bewertungszahl im EBM ein
kalkulatorischer Punktwert von 10 Pfennig zugrunde gelegt worden
sei. Er sei für die zeitabhängigen Leistungen aber grundsätzlich
auch erforderlich, um eine rechtlich nicht haltbare
Ungleichbehandlung derjenigen Ärzte, die überwiegend oder
ausschließlich zeitabhängige psychotherapeutische Leistungen
erbringen, im Verhältnis zu den Angehörigen anderer Arztgruppen
im Rahmen der Honorarverteilung auszuschließen.
Bei einem derartigen Punktwert könne ein fiktiver Jahresertrag
nach Abzug der Kosten von DM 134.227,00 erzielt worden. Dieser Erlös
aus der vertragsärztlichen psychotherapeutischen Tätigkeit bzw.
der psychotherapeutischen Tätigkeit im Delegationsverfahren
entspreche ungefähr dem durchschnittlichen Ertrag aus der
vertragsärztlichen Tätigkeit pro Allgemeinarzt im Jahr 1996 mit
DM 135.014.00 bzw. der etwas darüber liegenden Nervenärzte mit
DM 149.208.00. Aufgrund dieser Vergleichsberechnung ergebe sich
jedenfalls, dass - selbst bei einer In mehrfacher Hinsicht
optimierten Vergleichsberechnung sogar zu Lasten der
Psychotherapeuten - nur ein Punktwert von 10 Pfennig für die
zeitabhängigen psychotherapeutischen Leistungen nach den Nrn. 871
ff. EBM-Ä 1996 dem psychotherapeutisch tätigen Vertragsarzt überhaupt
die Chance eröffne, einen Praxisüberschuss aus vertragsärztlicher
Tätigkeit zu erzielen, wie ihn die Praxen anderer vergleichbarer
Arztgruppen durchschnittlich erreicht haben bzw. erreichen.
Wird daher der grundsätzlich gebotene Punktwert von 10 Pfg. bei
den Psychotherapeuten unterschritten, dann wird durch die maßgeblichen
Vergütungsregelungen wie die jeweiligen Honorarverteilungsmaßstäbe
(HVM) der verfassungsrechtliche Grundsatz der
Verteilungsgerechtigkeit verletzt mit der Folge einer Stützungsverpflichtung
der Kassenärztlichen Vereinigungen. Dementsprechend dürfte die
überwiegende Zahl der derzeit geltenden HVM schlichtweg gesetz-
und verfassungswidrig sein, was zahlreiche Vertreter der Kassenärztlichen
Vereinigungen unverständlicher Weise immer noch nicht wahrhaben
wollen. Erneute gerichtliche Auseinandersetzungen sind daher
vorprogrammiert; sie könnten nur vermieden werden, wenn endlich
auch die Staatsaufsicht über die Kassenärztlichen Vereinigungen
- vor allem in den zuständigen Länderministerien - aus ihrem
Dornröschenschlaf erwachen würde. Sie hätte schon in der
Vergangenheit im Wege der Rechtsaufsicht einschreiten müssen und
sollte zumindest nach den klaren Vorgaben des BSG endlich in
dieser Richtung aktiv werden.
4. Stützungsanspruch
Was die Voraussetzungen eines Stützungsanspruchs für die
vergangenen Quartale anbelangt, weist das BSG darauf hin, dass es
in seinem Urteil vom 20.01.1999 diese Stützungsverpflichtung für
die Vergangenheit in zweifacher Hinsicht eingeschränkt hat:
a) Leistungsart
Zum einen gilt sie nur für die strikt zeitabhängigen
Leistungen der großen Psychotherapien nach Abschnitt G IV EBM-Ä.
Diese dürfen zudem erst erbracht werden, wenn die Krankenkasse
sie bezogen auf den einzelnen Patienten genehmigt hat. Insoweit
unterscheiden sich diese vertragsärztlichen bzw. ab dem
01.01.1999 vertragspsychotherapeutischen Leistungen signifikant
von allen anderen Leistungen. Die Kombination von
Zeitgebundenheit und Genehmigungsbedürftigkeit führe dazu,
dass Vertragsärzte bzw. Vertragspsychotherapeuten insoweit
weder den Leistungsumfang noch die in einem bestimmten Zeitraum
maximal abrechenbaren Punkte nachhaltig beeinflussen können. Wo
beide Kriterien nicht kumulativ erfüllt sind, etwa bei den
probatorischen Sitzungen nach den Nrn. 860/861/870 EBM-Ä 1996,
die der Patient ohne Genehmigung der Krankenkasse nachfragen und
der Therapeut aus eigener Initiative erbringen kann, seien die
Bedingungen der psychotherapeutischen Tätigkeiten nicht so
grundlegend von der ärztlichen Tätigkeit in anderen
Disziplinen verschieden, dass die mit der Garantie eines
Punktwerts von (derzeit) 10 Pfennig verbundene Gleichstellung
erforderlich sei.
b) Überwiegend oder ausschließliche psychotherapeutische Tätigkeit
Zum anderen besteht die Stützungsnotwendigkeit nach dem BSG
im Prinzip nur gegenüber solchen Ärzten, die überwiegend oder
ausschließlich psychotherapeutisch tätig sind.
Andere Ärzte, beispielsweise Ärzte für Psychiatrie oder Ärzte
für Allgemeinmedizin, die die Qualifikation zur Erbringung und
Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen nach Abschnitt G IV
EBM-Ä besitzen, können den Umfang und die Ausrichtung ihrer Tätigkeit
in anderer Weise steuern und neben den Leistungen nach den Nrn.
871 ff. EBM-Ä andere psychotherapeutische und psychosomatische
Gesprächs- bzw. Behandlungsleistungen erbringen, die entweder
nicht zuvor patientenbezogen bewilligt worden sein müssen oder
nicht an exakte Zeitvorgaben gebunden sind. Sie sind daher - so
das BSG - nicht in gleichem Maße schutzbedürftig.
Das BSG weist jedoch vorsichtig darauf hin, dass an dieser
Abgrenzung "jedenfalls zur Zeit trotz der im Einzelfall
damit möglicherweise verbundenen Härten festzuhalten"
sei. Damit signalisiert das BSG zugleich, dass in besonderen Härtefällen
eine Ausnahme zu machen ist und daher die 90 % Grenze nicht
strikt in Betracht kommt. Nur gegenwärtig bestehe eine
Verpflichtung zur Stützung allein gegenüber solchen Vertragsärzten,
die 90 % ihres Gesamtleistungsbedarfs aus Leistungen nach
Abschnitt G IV EMB-Ä decken, weil nur insoweit eine
gleichheitswidrige Benachteiligung manifest sei [6].
Das BSG behält sich daher - in konsequenter Fortführung seines
überzeugenden verfassungsrechtlichen Ansatzes - vor, auch in Fällen
der Nichterreichung der 90% Grenze eine Stützungsverpflichtung
der KÄVen rechtlich für geboten zu erachten, soweit
vergleichbar zeitgebundene Leistungen ohne Ausdehnungs- bzw.
Kompensationsmöglichkeiten erbracht werden mit der Folge, dass
eine Punktwertabsenkung zu entsprechend drastischen Reduktionen
der Praxisüberschüsse führt. In welchen Fällen diese
Notwendigkeit der Erweiterung des Kreises der Stützungsberechtigten
geboten ist, muss erst noch genauer untersucht werden. Das BSG
macht deutlich, dass es in den bisher zu entscheidenden Fällen
zu einer entsprechenden Prüfung noch keine Veranlassung hatte.
c) Aufgabe des Kriteriums der Vollauslastung
Soweit schließlich im Urteil vom 20.01.1999 noch ergänzende
Feststellungen zur Auslastung der von den dortigen Klägern
betriebenen Praxis mit psychotherapeutischen Leistungen gefordert
worden waren als Voraussetzung für einen Stützungsanspruch, hält
das BSG an dieser Einschränkung in seiner Entscheidung vom
25.08.1999 zu recht nicht mehr fest [7].
Sie stand schließlich im Widerspruch zu dem
verfassungsrechtlichen Ansatz des Gebots der
Verteilungsgerechtigkeit, da eine unangemessen niedrige Vergütung
auch nicht damit gerechtfertigt werden kann, dass der Arzt nicht
vollzeitlich tätig ist. Die gleiche Problematik kann sich zudem
auch bei den anderen Arztgruppen stellen. Darüber hinaus hat der
einzelne Arzt nur beschränkt Einfluss auf den Umfang seiner Tätigkeit,
da seine Beauftragung von der freien Entscheidung der Patienten
abhängt. Viele möchten mehr arbeiten, können es aber nicht
mangels ausreichender Patientenzahl.
5. Korrektur der Bescheide
Die Kassenärztlichen Vereinigungen müssen aufgrund der Urteile
des BSG einmal für die vergangenen Quartale ab 1/93 neue
Bescheide erlassen mit der Ausweisung von höheren Vergütungen.
a) Nicht bestandskräftige Bescheide
Die Verpflichtung besteht in jedem Fall, soweit die Bescheide
nicht unanfechtbar geworden waren, weil die Betroffenen
Rechtsmittel eingelegt hatten, über die noch nicht rechts- oder
bestandskräftig entschieden worden ist [8].
Gleiches gilt bei Erklärungen der Kassenärztlichen
Vereinigungen, das Ergebnis von Musterprozessen abzuwarten.
b) Unanfechtbare Bescheide
In den anderen Fällen scheidet im Prinzip ein Anspruch auf
Nachvergütung aus. Zu prüfen ist aber, ob ein Anspruch auf
Bescheidskorrektur und Nachzahlung besteht. Unmittelbar ist die
insoweit in Betracht kommende Vorschrift des § 44 SGB X nicht
anwendbar, da sie nur Sozialleistungen betrifft; bei der Vergütungen
der Kassenärzte geht es aber um Honorare [9].
Eine Rückabwicklung bestandskräftiger Honorarbescheide für
die Vergangenheit kann aber dann in Betracht kommen, wenn sie
"aus Billigkeitsgründen zwingend notwendig"
erscheint. Die massive Benachteiligung der Psychotherapeuten über
einen langen Zeitraum von über fünf Jahren wie auch die -
mittelbare - höchstrichterliche Feststellung der
Verfassungswidrigkeit der Honorarverteilungsmaßstäbe zu Lasten
einer ganzen, zudem in ihrer Existenz bedrohten, am untersten
Ende der Einkommensskala stehenden Berufsgruppe lassen es - auch
am Maßstab des Art. 3 I GG - mehr als fragwürdig erscheinen,
wenn die Kassenärztlichen Vereinigungen auf entsprechende Anträge
- wie zu erwarten - ablehnend reagieren. Keinesfalls vermag
dabei das Argument des Verwaltungsaufwands bei der Rücknahme
bestandskräftiger Bescheide zu überzeugen. Es rechtfertigt
zwar grundsätzlich aufgrund der auf Rechtssicherheit
abzielenden Funktion einer Bestands- wie Rechtskraft das
Festhalten auch an rechtswidrigen Bescheiden bei
Unanfechtbarkeit. Es vermag jedoch im vorliegenden Sonderfall
der Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen nicht ohne
weiteres zu überzeugen, da es nicht - wie im Regelfall - um den
Einzelfall einer Bescheidskorrektur, sondern um eine große Zahl
von Bescheiden mit weitgehend gleichgelagerter Problematik geht.
Zahlreiche Kassenärztliche Vereinigungen sind aufgrund
massenhaft eingelegter Widersprüche bzw. Klagen ohnehin
gezwungen, in einem großen Umfang für die Vergangenheit
Nachvergütungsbescheide zu erstellen. Was deren Verwaltung
leisten kann, sollte auch bei anderen Körperschaften möglich
sein, zumal man auf Nachforderungen in der Vergangenheit nicht
unter Berufung auf verwaltungsökonomische Aspekte verzichtet
hat. Dabei ist auch zu bedenken, dass die Kassenärztlichen
Vereinigungen erheblichen Verwaltungsaufwand und Kosten erspart
haben, soweit sie von ihren Mitgliedern nicht mit Verfahren überzogen
worden sind. Zudem haben sie immer wieder durch - sich nach den
Entscheidungen des BSG als falsch herausgestellte - Erklärungen
den Mitgliedern aufgrund fehlerhafter Auskünfte suggeriert, die
Honorarverteilungsmaßstäbe seien rechtmäßig und Rechtsmittel
hätten keine Aussicht auf Erfolg. Noch der Rechtsprechung des
Bundesgerichtshofs kann wegen derartiger Erklärungen auch bei
bestandskräftigen Bescheiden ein Amtshaftungsanspruch gem. Art.
34 GG / /§ 839 BGB in Betracht kommen!
Die Frage eines Anspruchs auf rückwirkende Beitragskorrektur In Fällen
bei standskräftiger Bescheide wird bei der Weigerung einzelner
Kassenärztlicher Vereinigungen in weiteren Musterprozessen
gerichtlich zu klären sein.
V. Bedeutung für die Zukunft
Den Entscheidungen des BSG kommt unmittelbar nur Bedeutung zu für
die Zeit bis Ende 1998 [10], da sich ab
01.01.1999 die Rechtsgrundlagen partiell verändert haben; eine
weitere Änderung gilt für die Zeit ab dem 01.01.2000.
Dennoch sind die Urteile - entgegen dem auf Uneinsichtigkeit
beruhenden "Bocksgesang" mancher Vertreter der Kassenärztlichen
Vereinigungen - auch für 1999 wie für die Zukunft bedeutsam.
Schließlich hat der vom BSG zugrundegelegte Maßstab des Gebots
der Verteilungsgerechtigkeit seine Grundlage im Verfassungsrecht
und gilt das Grundgesetz auch über den 01.01.2000 für die Kassenärztlichen
Vereinigungen oder an ihre Stelle tretende Ersatzorganisationen
gleich welcher Rechtsform.
1 . Eingeschränkte Möglichkeit der Absenkung
Das BSG macht auch in einem obiter dictum darauf aufmerksam, dass
seine Aussage nicht dahingehend zu verstehen sei, dass unabhängig
von der Umsatz- und Ertragsentwicklung im gesamten vertragsärztlichen
Bereich den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch
tätigen Vertragsärzten auf Dauer ein Punktwert i. H. v. 10
Pfennig für die zeitabhängigen Leistungen zu garantieren wäre [11].
Es kann - ausnahmsweise - ein unter 10 Pfg. liegender Punktwert
zulässig sein.
Voraussetzung dafür ist jedoch einmal, dass die Entwicklung der
Honorierung ärztlicher Leistungen in der Zukunft - sei es als
Folge das Zugangs weiterer Leistungserbringer oder eines Anstiegs
der Menge der erbrachten Leistungen i. V .m. einer strikten
Begrenzung des Anstiegs der Gesamtvergütung - für alle vertragsärztlichen
Leistungen zu einem generellen Rückgang der Überschüsse aus
vertragsärztlicher Tätigkeit führt. Schon das Vorliegen dieser
Voraussetzungen ist bisher seitens der KÄVen nicht nachgewiesen.
Darüber hinaus ist die Absenkungsmöglichkeit rechtlich in jedem
Fall in zweifacher Hinsicht begrenzt.
- Einmal muss der Sicherstellungsauftrag der KÄVen im Bereich
der Psychotherapie gewährleistet sein; es müssen also
angemessene Vergütungen gezahlt werden, damit die
Leistungserbringer davon Ihren Lebensunterhalt bestreiten können.
Schon diese Voraussetzungen waren 1999 und sind auch derzeit
in zahlreichen KÄV-Bezirken - vor allem auch im
Beitrittsgebiet - nicht gegeben angesichts extrem niedriger -
zum Teil unter 5 Pfg. liegender - Punktwerte.
- Zudem ist die Unterschreitung des 10 Pfg.-Punktwertes unter
dem Aspekt der Verteilungsgerechtigkeit dadurch begrenzt, dass
auch bei anderen Arztgruppen ein entsprechend geringerer
Praxisüberschuss erzielt wird. So darf die Vergütung der
Psychotherapeuten nicht wesentlich unter der vergleichbarer
Arztgruppen wie der Allgemeinärzte oder der Nervenärzte
liegen! Soweit daher andere Arztgruppen keine vergleichbaren
Einbußen zu verzeichnen haben, waren bzw. sind die
Honorarvertellungsmaßstäbe auch 1999 bzw. im Jahr 2000
gesetz- und verfassungswidrig!
2. Herstellung von Verteilungsgerechtigkeit
Die grundlegende Bedeutung der Entscheidungen des BSG liegt in der
Herausarbeitung des verfassungsrechtlichen Gebots der
Verteilungsgerechtigkeit mit der Verpflichtung zur relativ - also
im Verhältnis vergleichbarer Arztgruppen - angemessenen Vergütung
von Leistungen innerhalb der kassenärztlichen Vereinigungen. Das
BSG schiebt einer einseitigen Diskriminierung bestimmter
Arztgruppen - wie Im konkreten Fall der selbst 100 Jahre nach dem
Erscheinen von Freuds Traumdeutung noch um ihre
Existenzberechtigung innerhalb der Ärzteschaft kämpfenden
Psychotherapeuten - einen Riegel vor. Der erzielbare Praxisüberschuss
vergleichbarer Arztgruppen darf nicht wesentlich voneinander
abweichen.
Das bisher in zahlreichen Kassenärztlichen Vereinigungen
praktizierte Mehrheitsprinzip ohne Minderheitenschutz zwecks
Selbstbedienung auf Kosten anderer kann kein Maßstab mehr für
zukünftiges Handeln sein. Wenn Vergütungen abgesenkt werden, müssen
die Mehrheiten in den Vertreterversammlungen zur Vermeidung einer
Verfassungswidrigkeit ihrer Beschlüsse stets darauf achten, ob
nicht bestimmte Arztgruppen unverhältnismäßig benachteiligt
werden. Mit der überzeugenden Herausstellung des Gebots der
Verteilungsgerechtigkeit hat das BSG den für die kassenärztliche
Versorgung Verantwortlichen letztlich ins Stammbuch geschrieben,
dass das Sankt-Florians-Prinzip im Vergütungssystem ausgedient
hat und in der Zukunft ein größeres Maß an Gerechtigkeit und
Solidarität maßgeblich sein muss.
Anmerkungen:
[1] BSG Urt. v. 2O.01.1999 (BSGE 83, 205
ff. = SozR 3-2500 § 85 Nr. 29) u. v. 25.08.1999, B 6 KA 14/98 R. Der Verf. war
Prozessbevollmächtigter der Kläger in den beiden
Grundsatzentscheidungen.
[2] Vgl. dazu ausf. Kleine-Cosack,
in: Staatsabbau durch Selbstverwaltungsaufbau, Festschrift für
Hagen Gülzow, 1999, S.255 ff.
[3] Vgl. nur BSG, Urt. v. 12.10.1994, 6
RKA 5/94; Urt. v. 07.02.1996, SozR 3-5533 BMÄ Nr.763 Nr.1.
[4] BVerfGE 17,337,354.
[5] BVerfGE 13,46,53; 84,133,158;
BSG Urt. v. 21.10.1998, u.a. B 6 KA 71/97 R.
[6] Die KÄV sei jedoch berechtigt, einen
festen Punktwert generell für die zeitabhängigen und
genehmigungsbedürftigen Leistungen nach den Nrn. 871 ff. EBM-Ä
vorzusehen, weil sich diese Leistungen deutlich von anderen ärztlichen
Leistungen unterscheiden würden. Ob diese Berechtigung in Zukunft
in eine entsprechende Verpflichtung umschlage, hänge u. a. davon
ab, wie sich die Leistungserbringung im Rahmen der großen
Psychotherapie entwickle. Wenn sich erweisen sollte, dass die
entsprechenden psychotherapeutischen Leistungen in großem Umfang
oder sogar überwiegend von solchen Ärzten erbracht werden, die
zwar nicht 90 % ihres Umsatzes mit Leistungen aus Abschnitt G
IV-EBM-Ä erzielen, die zeitabhängigen und genehmigungsbedürftigen
Leistungen aber auch nicht nur nebenbei und in quantitativer
Hinsicht in ganz untergeordnetem Umfang erbringen, könne es
geboten sein, einen festen Punktwert für die
psychotherapeutischen Leistungen auch zugunsten dieser Ärzte zu
garantieren. Für das Bestehen einer entsprechenden Situation würden
dem Senat derzeit jedoch keine Anhaltspunkte vorliegen.
[7] Entscheidend sei, dass aus den früheren
Urteilen nicht abgeleitet worden könne, nur ein überwiegend bzw.
ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Arzt, dessen Praxis
maximal ausgelastet sei und in vollem Umfang
betriebswirtschaftlich optimal geführt werde, habe Anspruch auf
eine Punktwertstützung für seine zeitabhängigen Leistungen.
Diese Gesichtspunkte spielten zwar eine entscheidende Rolle bei
der Ermittlung des erzielbaren Umsatzes sowie des sich daraus
ergebenden Ertrages aus vertragsärztlicher Tätigkeit. Sie seien
damit im Rahmen der Prüfungen einer gleichheitswidrigen
Benachteiligung der Psychotherapeuten durch die Honorarverteilung
generell von Bedeutung. Würden diese Berechnungen ergeben, dass
insoweit derzeit ein Punktwert von 10 Pfennig erforderlich sei,
sei der Anspruch des einzelnen Arztes auf Honorierung seiner
Leistungen mit diesem Punktwert jedoch nicht davon abhängig, dass
er konkret 36 50-minütige Einzelleistungen pro Woche erbringe und
"nur" 40,2 % Praxiskosten habe. Die praxisindividuellen
Verhältnisse seien weder Maßstab für die Ermittlung einer Stützungsverpflichtung
der KÄV noch würden sie einen Stützungsanspruch ausschließen,
wenn ein solcher nach den oben dargelegten generellen Maßstäben
begründet sei. Soweit sich aus dem Senatsurteil vom 20.01.1999
etwas anderes ergebe, halte der Senat daran nicht fest.
[8] Vielfach haben die KÄVen auch ausdrückliche
Erklärungen abgegeben, das Ergebnis von Musterprozessen
abzuwarten.
[9] Vgl. auch BSG Urt. v. 18.03.1999, B 6
KA 69/97.
[10] Nach dem BSG obliegt die
Verpflichtung zur Stützung seitens der KÄVen unter den weiteren
Voraussetzungen, solange und soweit der Anteil der Gesamtvergütungen,
der für die Honorierung der Leistungen der betroffenen
Psychotherapeuten zur Verfügung steht, durch den HVM der
einzelnen KÄV bestimmt wird und das Ausgabevolumen nicht
unmittelbar durch das Gesetz festgelegt ist.
[11] Das BSG formuliert, dass das
Gleichbehandlungsgebot nicht die Aufrechterhaltung eines Vergütungsniveaus
für die psychotherapeutisch tätigen Ärzte gebiete, das möglicherweise
höher liege als das anderer Arztgruppen; damit sagt es aber
zugleich, dass es eben auch nicht unterhalb des Vergütungsniveaus
anderer Arztgruppen wie der Allgemeinärzte liegen darf. Wenn das
der Fall ist, liegt eine Gesetz- und Verfassungswidrigkeit vor.
Das BSG führt aus (S.13 d.U.) "Es stellt keine Handhabe
dafür dar, überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch
tätige Ärzte von dem Risiko eines sinkenden Ertrags aus vertragsärztlicher
Tätigkeit völlig freizustellen, der sich als Folge eines
Anstiegs der Menge der zu vergütenden vertragsärztlichen
Leistungen in Verbindung mit einem dahinter zurückbleibenden
Anstieg der Gesamtvergütungen ergibt. Unter den gegebenen
Bedingungen einer deutlichen Diskrepanz zwischen den
durchschnittlichen Erlösen einerseits aus vertragsärztlicher Tätigkeit
insgesamt und andererseits aus der vertragsärztlichen Tätigkeit
der Psychotherapeuten besteht eine prinzipielle Verpflichtung der
KÄV zur Stützung der Punktwerte für die zeitabhängigen
psychotherapeutischen Leistungen für die ausschließlich oder überwiegend
psychotherapeutischen Ärzte auf 10 Pfennig unter dem
Gesichtspunkt der Gleichbehandlung gleichwertiger vertragsärztlicher
Tätigkeiten. Ein bestimmtes in DM-Beträgen auszudrückendes
Niveau der Honorierung bei - unterstellt - generell rückläufigen
Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit für die Zukunft ist
damit nicht garantiert. Das gilt auch für den Fall, dass die Umsätze
einzelner Arztgruppen aus vertragsärztlicher Tätigkeit in einem
KÄV-Bereich signifikant hinter den hier zugrunde gelegten
bundesweiten Durchschnittswerten zurückbleiben. In einer
derartigen Situation reicht möglicherweise auch ein geringerer
Punktwert für die zeitabhängigen psychotherapeutischen
Leistungen aus, um eine ungerechtfertigte Benachteiligung der
Arztgruppe der Psychotherapeuten bei der Honorarverteilung
auszuschließen."
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