Nur 10 Prozent aller Depressionen richtig behandelt - vier Wochen vor Suizid hatten 50 Prozent der Selbstmörder Kontakt zum Hausarzt

Vorsicht Lebensgefahr: Hausärzte!
Hausarzt übersieht Suizid-Risiko - BGH verneint Arzthaftung

VON REINHILD SONNENSCHEIN

Die Ärzte können sich zurücklehnen. Ein Gericht dürfe in einem Schadensersatzprozess eines Patienten nicht nach eigener Einschätzung einen eindeutigen Verstoß gegen allgemein anerkannte Behandlungsregeln bejahen, sondern müsse sich dabei auf einen medizinischen Sachverständigen stützen, entschied der Bundesgerichtshof (BGH).

Für Opfer von ärztlicher Pfuscherei und therapeutischer Unfähigkeit war es schon immer schwer, zu ihrem Recht zu gelangen. Für den medizinischen oder psychotherapeutischen Laien ist die Fehlererkennung oft schwierig und die Beweisführung zumeist kaum möglich. Zudem sehen ärztliche und psychotherapeutische Gutachter sich oft und nicht immer unbegründet dem Vorwurf mangelnder Objektivität ausgesetzt. Falsche Kollegialität und kollegiale Kumpanei gilt unter Ärzten und Psychotherapeuten, deren Rolle als sachverständige Gutachter der BGH jetzt aufwertet, als weit verbreitet. Eine Krähe hackt der anderen auch bei den noch immer von ihrem hohen Sozialprestige zehrenden Ärzten kein Auge aus.

Am Berliner Sozialgericht werden die Zweifel an der Objektivität der Hausärzte indessen offen benannt. "Hausarzt als Gutachter unerwünscht", titelte die bekannte medizinische Wochenzeitung "Medical Tribune" am 22.06.2001 und schrieb auf Seite 1 über die Erfahrungen der Sozialrichter mit den Hausärzten: "Man rät sogar dem Patienten davon ab, seinen Doktor als Gutachter zu bestellen: Nicht nur, dass es diesem angeblich oft an sozialrechtlichen Kenntnissen mangelt, nein, man traut ihm auch die geforderte objektive Aussage ohne Ansehen der Person nicht zu. [...] Nicht mal als Zeuge seien Hausärzte zu gebrauchen."

Besonders schwierig ist die Beweislage bei psychischen Störungen. Die Flüchtigkeit psychischen Geschehens, die vielfältigen und teilweise gegenläufigen Interpretationsmöglichkeiten psychopathologischer Symptome und fehlende oder widersprüchliche psychotherapeutische Standards lassen Kunstfehlerklagen im Bereich Psychotherapie trotz erschreckend häufiger - Kritiker sagen: überwiegender - ärztlicher Fehlbehandlungen psychischer Störungen eher eine Seltenheit sein.

Nach der bisherigen Rechtsprechung des BGH führt erst die Feststellung eines "groben Behandlungsfehlers" zu einer "Beweislastumkehr" und erleichtert es so dem Patienten, seine Ansprüche gegen Arzt oder Krankenhauspersonal durchzusetzen. Er muss dann nicht mehr selbst beweisen, dass der ärztliche oder psychotherapeutische Fehlgriff die Ursache seiner Schädigung ist. Vielmehr müssten Mediziner oder Psychotherapeut belegen, dass die mangelhafte Behandlung nicht zu dem Gesundheitsschaden geführt hat.

In einem am 6. August 2001 veröffentlichten Urteil hat der BGH in Karlsruhe nun entschieden, ein Gericht dürfe einen ärztlichen Behandlungsfehler nur unter ganz bestimmten Voraussetzungen als "grob" einstufen und darauf eine Schadensersatzpflicht des Arztes gründen. Zuvor müsse ein Sachverständiger (ärztlicher Gutachter) dargelegt haben, dass nicht nur ein eindeutiger Verstoß gegen den ärztlichen Standard, sondern "ein schlechterdings unverständliches Fehlverhalten" des Arztes vorliege.

Täterprofil: Hausärztin / Hausarzt

Mit dieser Begründung hob der BGH ein so genanntes Grundurteil des Thüringer Oberlandesgerichts auf. Das OLG Jena hatte festgestellt, dass eine Patientin gegenüber ihrer Hausärztin einen Anspruch auf Ersatz des Schadens hat, den sie infolge eines Selbstmordversuchs (Suizidversuch) erlitten hatte. Die Patientin hatte ihre Ärztin mit der Begründung verklagt, dass diese ihre Suizidgefährdung hätte erkennen müssen. Deshalb hätte sie in einer bestimmten Notsituation entsprechend handeln müssen.

Die Patientin war seit sechs Jahren wegen andauernder Halsmuskel- und Rückenschmerzen sowie regelmäßiger Schlafstörungen in Behandlung - Beschwerden, die häufig im Zusammenhang mit Depressionen auftreten. Wegen erneuter starker Beschwerden verschrieb die Hausärztin ihr wieder Medikamente, darunter auch Beruhigungsmittel. Am Nachmittag desselben Tages berichtete der besorgte Ehemann der Ärztin am Telefon, seine wahrscheinlich psychisch gestörte Frau habe zu den verordneten Tabletten zusätzlich Schlaftabletten eingenommen. In diesem Gespräch empfahl die Ärztin, die Patientin möge am nächsten Morgen in ihrer Praxis vorstellig werden. In der Nacht rief der Mann die Ärztin gegen 3.00 Uhr erneut an und sagte, seine Frau wolle "weglaufen", worauf die Medizinerin mit ihm übereinkam, dass er auf seine Frau aufpassen und sie am Morgen in die Praxis bringen solle. Dennoch unternahm die Frau einen Selbstmordversuch, indem sie sich mit einem Kabel an einem Mast aufhängte. Der Riss des Kabels verhinderte die Vollendung des Suizids, ließ die Frau jedoch so schwer stürzen, dass sie seither querschnittsgelähmt ist.

Tatvorwurf: Ärztlicher Behandlungsfehler

Das OLG vertrat die Auffassung, die Hausärztin sei verpflichtet gewesen, die Klägerin bei der erkennbaren psychischen Störung mit möglicher Suizidgefährdung noch in der Nacht zu besuchen oder einen medizinischen Notfalldienst zu benachrichtigen. Es stelle bei dieser Sachlage einen "groben Behandlungsfehler" dar, wenn die Hausärztin jede weitere Abklärung der psychischen Situation ihrer Patientin unterlassen habe.

Der BGH stellte jedoch klar, dass die getroffenen Feststellungen nicht die Beurteilung des OLG rechtfertigten, die Ärztin habe für die geltend gemachten Schäden haftungsrechtlich einzustehen. Zwar erkannte auch der BGH an, dass die Ärztin "gegen ihre ärztlichen Pflichten verstoßen" habe. Ihr Verhalten in der besagten Nacht habe nicht dem anerkannten ärztlichen Standard entsprochen. "Die Bewertung als grob fehlerhaft rechtfertigt sich hieraus aber nicht", heißt es in dem Urteil. Dabei müsste es sich um ein "unverständliches Fehlverhalten" handeln, das einer Allgemeinmedizinerin "schlechterdings nicht unterlaufen darf".

Ein derart "unverständliches Fehlverhalten" dürfte freilich kaum nachzuweisen sein, da einschlägige Untersuchungen immer wieder belegen, dass psychische Erkrankungen von Hausärzten regelhaft nicht erkannt werden. Über vier Millionen Deutsche leiden unter einer depressiven Störung, die sich durch Symptome wie tiefe Niedergeschlagenheit, Antriebslosigkeit, Schlafstörungen und Interessenverlust äußert. Und "obwohl die Krankheit mit Antidepressiva und Psychotherapie erfolgreich zu behandeln ist, erhalten derzeit nur etwa 10 Prozent aller Betroffenen eine Therapie, die dem Stand der Forschung entspricht", beobachtet Professor Ulrich Hegerl von der Psychiatrischen Klinik der Ludwig-Maximilians-Universität München. Zudem sei es "Fakt, dass 50 Prozent aller Selbstmörder in den letzten vier Wochen vor ihrem Tod noch Kontakt zum Hausarzt hatten", erklärte Diplom-Psychologe David Althaus von der Psychiatrischen Uniklinik München.

Irren ist menschlich - und beim Arzt immer verständlich?

Es ist zu fürchten, dass vor dem Hintergrund dieser Realität jeder Patienten-Suizid jetzt zum "verständlichen" und damit für die Arzthaftung bedeutungslosen Fehlverhalten wird. Es sei zum Beispiel nicht ersichtlich, dass sich im Falle eines Hausbesuchs "mit hinreichender Wahrscheinlichkeit" ein so gravierender Befund gezeigt hätte, dass sofort Maßnahmen zur Verhinderung des weiteren Geschehens hätten ergriffen werden müssen, betonte der 6. Zivilsenat des BGH (Az. VI ZR 286/00 vom 19.07.2001). Damit haben die Richter des BGH die Realität der regelhaften Verkennung psychischer Erkrankungen in der primärärztlichen Praxis sehr treffend erfasst. Auch Hausärzte, die eine Zusatzausbildung in Psychotherapie absolviert haben, waren beim Erkennen und Behandeln von Depressionen nicht erfolgreicher als andere, fand eine Untersuchung am Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München heraus.

Vielfach wird Depression als Bagatelle wie Schnupfen betrachtet. Aber "Depression ist keine 'Befindlichkeitsstörung', sondern eine ernst zu nehmende Krankheit", betont Psychiatrie-Professor Ulrich Hegerl. Oft unterschätzt, kann die Erkrankung lebensbedrohlich verlaufen, denn 15 Prozent aller Patienten mit schweren Depressionen nehmen sich im Laufe ihrer Krankheit das Leben. Wenn ein Hausarzt depressive Entwicklungen bei seinen Patienten nicht erkennt, ist dies somit ein "verständliches" Fehlverhalten. Und wenn er für ein nicht kostendeckendes Hausbesuchshonorar gar lieber weiterschläft: Auch das dürfte nunmehr als "verständlich" gelten.

Realität in der Medizin: Geld oder Leben?

So "wandelt sich das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient in ein 'merkantiles Vertragsverhältnis'", wie der Professor für Medizinsoziologie Hans-Ulrich Deppe von der Universität Frankfurt/Main laut "Medical Tribune" vom 27.07.2001 beobachtet. Und stetig "sinkt die Zahl der 'gutgläubigen' Patienten. Denn der Zwang der Ärzte, unter Konkurrenz- und Budgetdruck betriebswirtschaftlich zu denken, bleibe den Patienten nicht verborgen" (Seite II). Bei den Ärzten, so der Medizinsoziologe wörtlich, "verwandelt sich der Patient mehr und mehr in einen Kunden bzw. Klienten, an dem verdient werden soll". Möglichst gut und möglichst lange.

Bei psychischen Problemen ist es geradewegs lebenserhaltend, nicht zum Hausarzt, sondern direkt zum geeigneten niedergelassenen Psychotherapeuten zu gehen - und zwar rechtzeitig. Denn "das Betreten einer Arztpraxis oder eines Krankenhauses ist für einen Patienten dreißigmal gefährlicher als eine Expedition auf den Himalaya oder in die Urwaldhölle am Amazonas", stellte einst Professor Julius Hackethal fest.

Wer daher mit seinen Liebsten lange gesund bleiben will, der macht mit ihnen lieber eine Expedition ins Leben. In der Tat wirbt der Psychotherapeut Dietmar G. Luchmann vom ABARIS Institut für Psychotherapie in Stuttgart für ein aktives und präventives Gesundheitsmanagement: "Wenn Krankenversicherungen und Arbeitgeber auch nur ansatzweise um die direkten und indirekten Kosten wüssten, die ihnen durch regelhafte Fehlbehandlung von Depressionen entstehen, würden sie ihren Versicherten bzw. Mitarbeitern statt krankmachender psychosomatischer Klinikaufenthalte um ein Vielfaches kostengünstiger sechs Wochen Aktiv-Urlaub als antidepressive Behandlung bezahlen", kritisiert Luchmann pointiert die Reparaturmentalität und Mittelverschwendung im Gesundheitswesen. "Nach unabhängigen Berechnungen werden für jeden in eine effektive ambulante Psychotherapie investierten Euro bis zu 10 Euro an anderen Stellen des Gesundheitssystems gespart. Dabei sind die Einsparungen bei den hohen indirekten Kosten psychischer Erkrankungen noch nicht einmal einbezogen!" Luchmann weist allerdings darauf hin, dass der gesellschaftliche Erkenntnisprozess zu Kosten und Folgen von psychischen Erkrankungen und zum Wert der Prävention noch ganz am Anfang steht. Dabei wächst die Zahl depressiv Erkrankter kontinuierlich. 

Vertrauen ist schlecht, eigenverantwortlich leben besser

Prognosen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sagen für die Industrieländer einen durchaus bedrohlichen Anstieg der Depressionen voraus, die sie nach den Herz-Kreislauf-Erkrankungen zur Volkskrankheit Nr. 2 werden lassen. Die wirkliche Bedrohung, so meint der Schweizer Gesundheitsökonom Gerhard Kocher, liege dabei in jedem selbst: "Der Patient ist immer noch unmündig: Noch immer werden über 50 Prozent der vom Arzt verordneten Medikamente nicht weggeworfen."

Zum Beispiel schätzt die Deutsche Hauptstelle für Suchtgefahren (DHS) in ihrem "Jahrbuch Sucht 2001", dass es in Deutschland insgesamt rund 1,5 Millionen Medikamentenabhängige gibt, davon rund 1,2 Millionen Abhängige von Benzodiazepinderivaten. Wenn Hausärzte ihren Patienten statt der Verschreibung dieser fatalen Beruhigungsmittel den Besuch bei einem geeigneten Psychotherapeuten nahe legten, wären Milliardenkosten zu sparen.

Sechs bis acht Prozent aller verordneten Arzneimittel besitzen ein Missbrauchs- und Abhängigkeitspotential, vor allem Benzodiazepine und Codein. Alle psychotropen Arzneimittel wie z. B. Schlafmittel und Tranquilizer vom Benzodiazepin- und Barbitursäure-Typ, zentral wirkende Schmerzmittel, Codein-haltige Medikamente oder auch Psychostimulantien sind nur mit einem ärztlichem Rezept erhältlich. Rund ein Drittel dieser Mittel wird zudem nicht wegen akuter Probleme, sondern langfristig zur Suchterhaltung und zur Vermeidung von Entzugserscheinungen verordnet! Statt ihnen frühzeitig den Weg zu einer Lösung ihrer psychischen Probleme beim psychotherapeutischen Fachmann zu weisen, stoßen viele Hausärzte aus eigennützigem wirtschaftlichen Kalkül ihre Patienten in die jahrelange Abhängigkeit. Ärzte nehmen dabei die Verfestigung der psychischen Probleme ihrer Patienten ebenso in Kauf wie die resultierende Verzweiflung - und den in der Hoffnungslosigkeit mitunter folgenden Suizid. Aber wer wird nach der vorliegenden BGH-Entscheidung seinen Hausarzt für diese subtile merkantile Ausbeutung des Heilberufes noch erfolgreich verklagen können?

Zusätzlich zu den rund 12.000 Suiziden, die pro Jahr in Deutschland vollendet werden, sterben nach Expertenschätzung jedes Jahr etwa 16.000 Patienten an den Nebenwirkungen von Medikamenten - mehr als doppelt so viel wie im Straßenverkehr. In zirka 210.000 Fällen ziehe die Einnahme von Arzneimitteln so schwere, teilweise lebensgefährliche Folgen nach sich, dass eine Krankenhausbehandlung erforderlich sei, sagte der weithin bekannte Pharmakologe und Mitherausgeber des unabhängigen Berliner "arznei-telegramms", Professor Peter Schönhöfer, der "tageszeitung" in ihrer heutigen Ausgabe: "Der Patientenschutz ist im Dienste der Pharmaindustrie ausgehöhlt worden". Verständliche Profitgier?

Schlecht geht's dem Arzt, wenn's keinem schlecht geht. - Male habet medicus, si nemo male habuerit.