Desinteresse der Ärzte an Behandlung mit Psychotherapie

"Gesundheitslotse" Hausarzt? Nein, danke!
Bei psychischen Störungen sind Hausärzte als Anlaufstelle ungeeignet - besser gleich direkt zum Psychotherapeuten

VON REINHILD SONNENSCHEIN

Rechtzeitig vor dem anstehenden Umbau des deutschen Gesundheitssystems, den ökonomische und demografische Faktoren erzwingen, wollen Hausarztfunktionäre die Geldströme zu ihrer Klientel lenken. Künftig müsse den Hausärzten die zentrale Rolle als alleiniges Eingangstor zum Gesundheitssystem zukommen, fordern sie. Doch Experten und Patienten sind "hochskeptisch". Psychische Störungen werden von Ärzten oft nicht erkannt oder falsch als rein körperliche Krankheiten behandelt, warnt Michael Geyer, Chefarzt der Leipziger Universitätsklinik für Psychotherapie und Psychosomatik und Leiter der Akademie für Psychotherapie Erfurt. Statt Kostenminderung erzeuge der "Lotse" Hausarzt vielmehr ein enormes Kostenwachstum.

Die Idee, die Klaus-Dieter Kossow, Vorsitzender des Berufsverbandes der Allgemeinärzte Deutschlands (BDA), propagiert, klingt deshalb nur auf den ersten Blick bestechend: Deutschlands Hausärzte werden erste Anlaufstelle für alle Patienten und übernehmen für den weiteren Verlauf der Behandlung eine Lotsenfunktion. Die Kosten könnten sinken und die Versorgungsqualität verbessert werden.

Soweit die Theorie. Doch die Realität sieht völlig anders aus: Obwohl mindestens die Hälfte aller Beschwerden, die Patienten in die Praxis eines Hausarztes führen, psychische Ursachen haben, erkennen die Ärzte nur einen geringen Teil der psychischen Störungen und psychosomatischen Beschwerden. "Es ist eher die große Ausnahme als die Regel, dass Hausärzte psychische Störungen rechtzeitig und angemessen behandeln", schildert Dietmar G. Luchmann, Diplom-Psychologe und Leiter des ABARIS Institutes für Psychotherapie in Stuttgart, seine Beobachtungen.

WHO: Psychische Erkrankungen werden zu selten behandelt

Psychische Erkrankungen werden auch nach Ansicht der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in Deutschland zu selten behandelt. "Mit den heutigen Methoden kann nahezu jede psychisch bedingte Krankheit geheilt werden", sagte der europäische WHO-Regionalbeauftragte für Psychische Gesundheit, Wolfgang Rutz, in einem Gespräch vor der Eröffnungsveranstaltung des Weltgesundheitstages am 05.04.2001 in Köln. "Weil beispielsweise Depression aber immer noch ein Tabu in unserer Gesellschaft ist, wagen viele Betroffene nicht, sich Hilfe zu suchen."

Zudem seien viele Hausärzte nicht ausreichend für den Umgang geistiger Störungen geschult. "Allgemeinmediziner erkennen nur etwa 50 Prozent der Fälle", sagte Rutz. Dabei seien die nötigen Kenntnisse relativ schnell und gut vermittelbar. Doch sogar einige Ärzte würden diesen Bereich der Medizin noch immer als "nicht so wichtig" ansehen. Es erfordere eine Änderung des Bewusstseins in der gesamten Gesellschaft, um psychischen Erkrankungen den angemessenen Stellenwert zu verschaffen. "Die Leute müssen begreifen, dass es heutzutage ganz normal ist, Angstzustände zu haben", meinte Rutz.

Gerade Angsterkrankungen, unter denen zwischen 10 bis 30 Prozent der Bevölkerung leiden, sind mit wenigen Sitzungen erfolgreich zu behandeln. Ein Patient mit einer Angst- und Panikstörung brauche am Anfang seiner Erkrankung weder eine Krankschreibung noch ein Medikament. "Oft genügen zehn, höchstens 15 Sitzungen kognitiver Verhaltenstherapie zum dauerhaften Erfolg. Patienten mit Angststörungen starten ihre Leidenskarriere zumeist erst durch die ärztliche Fehlbehandlung", stellt Luchmann fest. Zum Schluss werde dieses Unvermögen hausärztlichen Umgangs mit psychischen Störungen nach jahrelanger Verschleppung durch einen überflüssigen Klinikaufenthalt richtig verteuert.

Allein die Depression ist einer Untersuchung der WHO zufolge bereits jetzt Volkskrankheit Nummer eins vor Diabetes und Alkoholismus - Tendenz steigend. Vier Millionen Menschen in Deutschland leiden den Angaben zufolge an Depressionen, die sich durch Schlafstörungen, Energielosigkeit, Niedergeschlagenheit, Antriebsschwäche, Angstgefühle, Schuld- und Minderwertigkeitsgefühle sowie unterschiedlichste Schmerzen bemerkbar machen. Doch trotz Arztbesuch bleibt nach den Worten des Psychiatrie-Professors Ulrich Hegerl von der Ludwig-Maximilians-Universität München die überwiegende Zahl aller Fälle unerkannt. Erkannte Fälle würden von den Hausärzten zudem oft nicht entsprechend behandelt.

Psychische Erkrankungen werden von Hausärzten regelhaft nicht erkannt

Es ist "Fakt, dass 50 Prozent aller Selbstmörder in den letzten vier Wochen vor ihrem Tod noch Kontakt zum Hausarzt hatten", sagt Diplom-Psychologe David Althaus von der Psychiatrischen Uniklinik München. Auch er beobachtet, dass nur wenige Allgemeinmediziner Depressionen erkennen. "In über 90 Prozent aller Fälle sind unerkannte, aber therapierbare Depressionen" die Ursache für Selbstmorde, stellt der Neurologe Günter Niklewski, leitender Arzt für Psychiatrie und Psychotherapie des Klinikums Nürnberg Nord von dem in Nürnberg gegründeten "Bündnis gegen Depression" am 09.01.2001 fest. Besonders erschreckend ist das Ergebnis von Untersuchungen des Max-Planck-Institutes für Psychiatrie in München: "Selbst Hausärzte, die eine Zusatzausbildung in Psychotherapie absolviert haben, waren beim Erkennen von Depressionen nicht erfolgreicher als andere", berichtet PSYCHOTHERAPIE (28.03.2000).

Friedrich Schwartz, Vorsitzender des Institutes für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitssystemforschung (ISEG) in Hannover, nannte auf dem Internistenkongress in Wiesbaden am 23.04.2001 dramatische Zahlen, die auf die regelmäßige Verschleppung psychischer Erkrankungen schließen lassen: Die Zahl der Krankheitsfehltage wegen psychischer Störungen stieg in den vergangenen zehn Jahren von 86 auf 132 Fehltage je 100 Versicherte. Die Zahl der Behandlungstage in einem Krankenhaus nahm von 175 auf 220 Tage je 1.000 Versicherte zu. Den Angaben zufolge wuchs somit der Anteil psychischer Störungen an erkrankungsbedingten Arbeitsausfällen von 5,0 auf 8,1 Prozent. Bei den Krankenhausaufenthalten steigerte sich der Anteil von 8,3 auf 11,6 Prozent. "Nach Kreislauferkrankungen sind psychische Erkrankungen heute die zweithäufigste Ursache für die Einweisung in ein Krankenhaus", sagte Schwartz.

Bei den Männern hätten dabei vor allem die Abhängigkeit von Alkohol und andere Suchterkrankungen zugenommen. Während Suchtkrankheiten bei 1.000 Versicherten 1991 noch für 36,4 Krankenhaustage verantwortlich waren, führten sie im Jahr 2000 zu 58,6 Tagen in stationärer Behandlung. Als häufigste psychische Erkrankung bei Frauen nannte Schwartz depressive Erkrankungen. Hierbei verwies er darauf, dass Depressionen überhaupt und vor allem bei Männern häufig erst sehr spät erkannt würden. "Oft sind die Leute schon drei bis sieben Jahre lang krank", sagte er. Ein glattes Versagen des Hausarztes als "Gesundheitslotse".

Ärzte und ihr Anspruch auf Psychotherapie: ein Anachronismus

Der Überweisung zum psychotherapeutischen Fachmann stehen jedoch nicht nur das eklatante Informationsdefizit und Desinteresse der Ärzte entgegen, sondern ein knallhartes wirtschaftliches Kalkül, das viele Ärzte vor dem Hintergrund ärztlicher Überkapazitäten zuerst auf den Erhalt ihres Praxisumsatzes achten lässt. Behandelt der Psychotherapeut den Patienten erfolgreich, ist der Hausarzt um einen verlässlichen Dauerpatienten und dessen resultierende Einkünfte ärmer. Der Stuttgarter Psychotherapeut Dietmar G. Luchmann, der im Jahresdurchschnitt über 2.000 Therapiesitzungen durchführte, stellt ernüchtert fest: "In allen Jahren habe ich noch nie erlebt, dass Hausärzte Patienten mit psychischen Störungen zeitnah oder gar regelmäßig überweisen. In aller Regel kommen Patienten erst dann, wenn sie feststellen, dass der Hausarzt und zuweilen auch der Nervenarzt sie ordentlich 'ausgenuckelt' haben und massive Folgeprobleme aufgetreten sind."

Diese unerträgliche Situation ist nur durch mehr Marktwirtschaft und Wettbewerb im Gesundheitssystem zu lösen. Die Psychotherapeuten haben diesen Wettbewerb im Interesse psychisch Kranker offensiv zu führen. Für psychische Störungen ist trotz aller Abwehrkämpfe der Ärzteschaft der Psychotherapeut - in der Regel ein Diplom-Psychologe - der Kompetenzträger und geeignete Spezialist. "Die schlechten Ärzte werden rausfliegen", prognostizierte der Volkswirtschafts-Professor und Gesundheitsökonom Peter Oberender von der Universität Bayreuth in der Ärzte-Zeitung am 17.05.2001, alles andere sei unsinnig. "Es kann doch nicht behauptet werden, alle Ärzte sind gut. Das stimmt nicht."

PSYCHOTHERAPIE Buch-Tipp Klaus Grawe, Ruth Donati & Friederike Bernauer: Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe-Verlag, 1994. XIV + 886 S. Hier bestellen Eine aufwändige wissenschaftliche Analyse, welche Form der Psychotherapie zum Erfolg führt, und eine erschütternde Dokumentation der absurden Situation Deutschlands, in dem die untauglichsten Psychotherapie-Methoden dominieren. Rezension lesen

Bereits 1994 wies der als Gutachter von der deutschen Bundesregierung zum Stand der Psychotherapie befragte Forscher der Universität Bern, Klaus Grawe, auf den Umstand hin, dass die "Psychologen [...] im Durchschnitt wesentlich besser als Ärzte auf den Psychotherapeutenberuf vorbereitet [sind]; sie sind es, die im wesentlichen die Anwendung der Psychotherapie zu heilenden Zwecken wissenschaftlich untersucht haben und sie mehrheitlich praktizieren; sie führen im Durchschnitt wirksamere Therapien durch als Ärzte" (S. 20). Trotzdem, so kritisiert der Wissenschaftler, "gehört [es] zu den absurdesten Anachronismen unseres Gesundheitssystems, dass dennoch der Ärztestand den Psychologen gegenüber den Anspruch stellt, für die Psychotherapie führend verantwortlich zu sein" (Grawe u.a. 1994, S. 20).

Vergütungssystem nicht auf seelische Erkrankungen, sondern Apparatemedizin eingestellt

Das deutsche Gesundheitssystem berücksichtige den hohen Anteil seelischer Erkrankungen nicht angemessen, sondern belohne die Apparatemedizin, kritisierte Michael Geyer am Rande der Thüringer Gesundheitswoche am 04.04.2001, in deren Mittelpunkt die seelische Gesundheit stand. "Die Folge sind mitunter jahrelanges Leiden der Betroffenen und hohe volkswirtschaftliche Kosten", sagte er.

Fehldiagnosen und -behandlungen seelischer Krankheiten über zwei Jahre hinweg kosten nach Expertenberechnungen bis zu 25.000 Mark je Patient. "Dazu kommen Folgekosten wie Krankschreibungen", sagte der Psychotherapie-Chefarzt Geyer von der Universität Leipzig. Nach seinen Schätzungen fallen seelisch kranke Patienten bei nicht fachgerechter Behandlung innerhalb von zwei Jahren an bis zu 140 Tagen am Arbeitsplatz aus. 30 Prozent der Bevölkerung werden danach im Laufe des Lebens mindestens einmal ernstlich psychisch krank. Häufigste Leiden sind Depressionen und psychosomatische Störungen wie Rückenschmerzen oder Herzleiden. Immer häufiger treten Essstörungen wie Bulimie auf. Entsprechend hoch sind die - bei sachgerechtem Umgang mit psychischen Erkrankungen vermeidbaren - Kosten für Krankenversicherungen und die gesamte Gesellschaft.

Die Mängel in der Behandlung seelisch kranker Menschen hängen laut Geyer nicht zuletzt mit dem seiner Meinung nach unausgewogenen Vergütungssystem der Ärzte zusammen. "Das kommt eher der Pharma- und Apparatemedizin zugute", kritisierte er. Weil das Honorarsystem für Hausärzte und Internisten kaum Anreiz für zeitaufwendige therapeutische Gespräche biete, verzichteten viele Praxen darauf.

Dazu kämen Versäumnisse in der Ärzteausbildung. Mediziner müssten bereits während des Studiums psychische Erkrankungen erkennen können. Bislang sei der Blick zu eng auf körperliche Krankheiten gerichtet. Dieser Entwicklung komme die Haltung der meisten Patienten entgegen. "Körperliche Erkrankungen werden von Patienten in aller Regel akzeptiert, seelische Probleme möchten die Betroffenen oftmals einfach nicht wahr haben", sagte Geyer.

Experten fordern bessere Behandlung für psychisch kranke Kinder

Besonders dramatisch ist das Desinteresse der Hausärzte an psychischen Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Rund 15 Prozent aller Kinder und Jugendlichen in Deutschland sind nach Schätzung von Experten verhaltensauffällig oder psychisch gestört. "Etwa jeder zehnte junge Mensch unter 18 Jahren ist behandlungsbedürftig", sagte Michael Schulte-Markwort, Psychiatrie-Professor an der Universität Hamburg, am 03.05.2001 zum Auftakt des "7. Forums Rehabilitation - Brennpunkte in der Psychiatrie" in Hamburg.

Einem großen Bedarf nach Behandlung stehen nach seinen Worten aber nur knapp 500 niedergelassene Ärzte und Jugendpsychiater gegenüber. Auch die Anzahl der Kinderpsychologen sei unzureichend. "Nach neueren epidemiologischen Zahlen sind noch nicht einmal die Hälfte der psychisch auffälligen Kinder und Jugendlichen in Behandlung", erklärte der Psychiater.

Auch sei der Kenntnisstand bei Kinder- und Hausärzten sowie Lehrern und Erziehern über psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter immer noch unzureichend. Das führe zu Fehldiagnosen oder verspäteten Überweisungen. "Werden psychisch auffällige Kinder nicht oder nicht richtig behandelt, hat das Auswirkungen auf ihr ganzes Leben", betonte Schulte-Markwort. Die Spätfolgen seien oft verheerend.

Eine wirkungsvolle Vernetzung aller Berufsgruppen, die mit Kindern und Jugendlichen arbeiten, sei notwendig, "damit allen Kindern rechtzeitig und professionell geholfen werden kann", so Schulte-Markwort. Dazu gehöre auch die Vernetzung mit der Erwachsenenpsychiatrie.

Regelmäßige Leistungsnachweise für Ärzte gefordert

Vernetzungen oder Kooperationen können jedoch weder Desinteresse noch Wissensdefizite bei den Hausärzten beheben. "Die meisten Behandlungsfehler passieren bei niedergelassenen Ärzten. Genau diese nehmen aber nur zu einem Fünftel (vier Fünftel: Krankenhausärzte) regelmäßig an Fortbildungsveranstaltungen teil", zitierte die BILD-Zeitung am 23.03.2001 den Geschäftsführenden Arzt der Ärztekammer Hamburg, Klaus-Heinrich Damm.

Regelmäßige Leistungstests für deutsche Ärzte hat der Münchner Professor Peter Scriba gefordert. Nach seiner Ansicht weist die ärztliche Fortbildung in Deutschland erhebliche Defizite auf. "Weniger als die Hälfte der deutschen Ärzte bildet sich regelmäßig weiter", erklärte der Medizinprofessor am 08.04.2001. Gleichzeitig verdoppele sich aber das medizinische Wissen alle zehn Jahre. Scriba war langjähriger Ärztlicher Direktor des Münchner Klinikums Innenstadt der Ludwig-Maximilians Universität und ist Mitglied des Sachverständigenrates für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen.

Medizinische Fortbildung werde zwar empfohlen, sei aber nicht verpflichtend vorgeschrieben, sagte Scriba. Darüber hinaus ließen die angebotenen Fortbildungsveranstaltungen qualitativ oft zu wünschen übrig. Eine regelmäßige Weiterbildung sei aber gerade in der Medizin unerlässlich. "Die Ärzte haben einen entscheidenden Einfluss auf die Lebensqualität ihrer Patienten", sagte Scriba. "Andere Berufsgruppen werden auch regelmäßig getestet, zum Beispiel Piloten."

Desillusioniert: "Hausarztsystem ist nicht zu vermitteln"

"Wir haben einige Illusionen verloren, nachdem wir bestehende Hausarztmodelle im Ausland angeschaut haben", sagte Franz Knieps vom AOK-Bundesverband auf dem am 18.05.2001 zu Ende gehenden 4. "Hauptstadtkongress Medizin und Gesundheit" in Berlin. Hauptnachteil des Modells seien längere Wartezeiten bei den Fachärzten. Nicht nur Krankenkassenvertreter Knieps, auch andere Experten hielten eine Übertragung ausländischer Versorgungsmodelle auf Deutschland für nicht möglich - allein schon die gewachsenen Strukturen würden das nicht zulassen.

Zudem, so Knieps, hätten sich beispielsweise in einer Umfrage die AOK-Versicherten "hochskeptisch" gegenüber Hausärzten als Torwächter zu Gesundheitsleistungen gezeigt. "In einem Modellversuch in Hessen war es überaus schwierig, Patienten zu einer Bindung an einen Hausarzt ihrer Wahl zu bewegen", so Knieps weiter. "Ein obligatorisches Hausarztsystem ist den Versicherten im Augenblick nicht zu vermitteln", meinte auch Leonhard Hansen, Vorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein.

Insbesondere bei den teuren Krankenhausaufenthalten könne im nichtpsychotherapeutischen Bereich durch die Schleusenfunktion des Hausarztes manche Einweisung gespart werden. Während in Deutschland 200 von 1000 Menschen pro Jahr in ein Krankenhaus eingeliefert werden, sind es in den Niederlanden nach Angaben von Jouke van der Zee von der Universität Maastricht nur halb so viele. "Und die Holländer sind nicht kränker oder gesünder als die Deutschen", meinte er auf dem bis Freitag dauernden Kongress.

Statt zum Hausarzt besser gleich zum Psychotherapeuten

Als ein Haupthindernis des Hausarztmodells sahen die Experten die strikte Trennung in ambulante und stationäre Versorgung und die Trennung der Honorarbudgets von Haus- und Fachärzten seit Anfang 2000. "Ohne ein Aufbrechen dieser Sektoren wird es keinen Fortschritt geben", meinte Hans-Friedrich Spies, Vorstandsmitglied der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). "Wir müssen Kooperation herstellen, dann lösen sich einige Probleme." Ein weiteres, von Kassenarztfunktionären gern und regelmäßig totgeschwiegenes Hindernis ist deren Bestreben, die Psychotherapie für Kassenversicherte nach Kräften auszubluten. Dabei scheuen sie weder vor rechtswidrigen Honorarverteilungsmaßstäben zurück und treten das Urteil des Bundessozialgerichtes vom 25.08.1999, das für eine 50-minutige Psychotherapiesitzung "mindestens" 145 Mark für angemessen erachtete, nach Kräften mit den Füßen.

Der Stuttgarter Psychotherapeut Luchmann hat diesen Zielkonflikt der Hausärzte zwischen Ethik und Geldgier am 27.01.1998 in einem Beitrag unter dem Titel "Die Plattmacher" analysiert. Nur skandalöse 14,22 Mark waren dem Vorsitzenden der Kassenärztlichen Vereinigung Nord-Württemberg (KV NW) und Hausarzt Werner Baumgärtner die 50-minutigen Psychotherapie-Sitzungen einer ärztlichen Psychotherapeutin wert. Als die Psychotherapeutin ihn auf die Rechtswidrigkeit dieser Honorarverteilung hinwies, schrieb er kaltschnäuzig: "Daß es auch hier Gewinner und Verlierer gegeben hat, muß ich Ihnen nicht erklären". Erst das Stuttgarter Sozialgericht wies die von Baumgärtner geführte KV NW beim rücksichtslosen Versuch der Besitzstandswahrung in die Schranken des Rechts.

Hierzu passt eine Geschichte, die auf die bekannte Tatsache Bezug nimmt, dass Patienten den Hausarzt überwiegend mit Beschwerden aufsuchen, die psychische Ursachen haben: "Ein erfahrener Hausarzt beschließt, Urlaub zu machen, und lässt sich von seinem Sohn, der soeben sein Medizinstudium erfolgreich beendet hat, in der Praxis vertreten. Als der alte Arzt gut gelaunt aus dem Urlaub zurückkehrt, begrüßt ihn der junge Arzt mit den Worten: 'Vater, wusstest du schon, dass die Hälfte deiner Patienten zu heilen ist?' Daraufhin wird der alte Arzt blass, beginnt zu zittern und erwidert entsetzt: 'Und wovon soll ich nun mein Bauherrenmodell abzahlen?'"

Die Glaubwürdigkeit der Ärzteschaft ist, wie repräsentative Umfragen belegen, in den letzten Jahren dramatisch gefallen und der aufgeklärte Patient des Informationszeitalters hat seine Erwartungen an einen Arzt bereits dieser brutalen Realität angepasst. Wen seine psychische Gesundheit lieb ist und wen es folglich nicht danach verlangt, psychische Probleme in vertrauensvoller Gutgläubigkeit und zum Wohle des Hausarztes über Jahre hinweg zu psycho-somatischen "zu entwickeln", der wird stets den direkten Weg zu einem geeigneten Psychotherapeuten wählen. Hausarzt? Nein, danke!