Psychotherapie im Spannungsfeld der Gesellschaft zwischen Gesundheit, Ökonomie und Tabu (Teil 3)

Pervertierung des Solidarprinzips
Sozial, unsozial, ganz egal - Diskriminierung Pflichtversicherter "politisch gewollt"

VON REINHILD SONNENSCHEIN

Fortsetzung von Teil 2 der Analyse der gesundheitspolitischen Förderung des "sozialverträglichen Frühablebens" psychisch Kranker. CDU/CSU und FDP beseitigten zum 1. Juli 1997 die ungerechtfertigte Privilegierung der freiwillig Versicherten bei der Kostenerstattung, die zu einer Zwei-Klassen-Gesellschaft innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) geführt hatte. Alle GKV-Versicherten erlangten damit einen gesetzlich verbrieften Anspruch auf Kostenerstattung. Die seit 1998 regierende Koalition aus SPD und Bündnis 90/Die Grünen schloss die Pflichtversicherten der gesetzlichen Krankenkassen von der Kostenerstattung aus - und führte die Zwei-Klassen-Gesellschaft in der GKV wieder ein.

Die Ausgrenzung der Pflichtversicherten erfolgte mit dem nach einem chaotischen Gesetzgebungsverfahren am 01.01.1999 in Kraft getretenen so genannten "Solidaritäts-Stärkungsgesetz". Alle nach Auffassung der rot-grünen Koalition GKV-fremden Elemente an "Gestaltungsleistungen" wurden gestrichen. Dies galt nach Auffassung der Koalition auch für die Kostenerstattung. Deshalb wird die Wahl zwischen der Kostenerstattung und dem Sachleistungsprinzip (Chipkarte) nur noch freiwillig Versicherten in der GKV zugestanden. Pflichtmitglieder haben diese Option nun nicht mehr - mit sehr weitreichenden Folgen.

Auf einer öffentlichen Veranstaltung der Deutschen Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin am 13.11.1998 wurde in Berlin eine öffentliche Erklärung verabschiedet, in der u.a. festgestellt wird: "Der Gesetzgeber hat aber das Psychotherapiebudget für alle Psychotherapeuten (ärztliche und psychologische Psychotherapeuten) auf den Stand des Jahres 1996 eingefroren. Lediglich ein minimaler Zuschlag ist vorgesehen... Aufgrund des Psychotherapeutengesetzes werden jedoch zu der bisher bestehenden Gesamtzahl von zugelassenen ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten nochmals bis zu 60 % neue psychologische Psychotherapeuten an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, d.h. mit einem Minimalbetrag soll eine maximale Anzahl von Psychotherapien durchgeführt werden.

Im Rahmen des festgeschriebenen Budgets (von dem ein Teil von den Krankenkassen bisher vorenthalten wird) wird voraussichtlich der im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) veranschlagte Punktwert von bisher 5,9 Pfennigen auf möglicherweise 2-3 Pfennige fallen. In DM ausgedrückt bedeutet dies einen Rückgang des Umsatzes für eine Behandlungsstunde auf DM 29,- bis DM 43,-. Nach Abzug der Betriebskosten wird dies dazu führen, daß kein Ertrag für eine psychotherapeutische Behandlung mehr zu erzielen wäre. Eine psychotherapeutische Versorgung der Bevölkerung wäre dann nicht mehr möglich." (Aus BNP-Mitteilungen H. 2/1998, Seite 5)

Wie soll diese verfassungsmäßig sehr bedenkliche Entwicklung bewertet werden? Wird der mündige Pflichtversicherte, der nach der bisherigen Gesetzeslage "selbst entscheidet, was für ihn zweckmäßig ist", damit vom Gesetzgeber nicht wieder entmündigt? Die rot-grüne Koalition wird es dem großen Teil ihrer pflichtversicherten Klientel kaum als einen Vorteil verkaufen können, wenn diese bei Psychotherapeuten, die nach der oben zitierten Erklärung für dieselbe Leistung nur noch ein Drittel, ein Viertel oder gar ein Hunderstel des Honorars von 1994 erhalten, u.U. auf die Warteliste bis zur nächsten Bundestagswahl gesetzt werden oder die Patienten in eigener mündiger Entscheidung eine Privatbehandlung wählen, aber die Kosten selbst tragen müssen, weil die rot-grüne Koalition bei ihnen - im Gegensatz zu den freiwillig Versicherten - den Erstattungsanspruch gekippt hat. Es ist unrealistisch zu glauben, ein Honorargefälle im Bereich Psychotherapie, welches noch nie in der Geschichte der Bundesrepublik Deutschland so dramatisch war wie heute, würde ohne Auswirkungen auf die Versorgung bleiben.

Erst allmählich beginnt diese Entwicklung in das Bewusstsein der Patienten zu dringen. Der Münchner Jurist Dr. jur. Walter Späth schrieb am 30.01.1999 in der Süddeutschen Zeitung:  "Bald werden wir Patienten die Hauptleidtragenden sein. Viele merken es nur noch nicht, weil wegen des vollen Einsatzes der Gesundheitsberufe das meiste noch klappt. Am Ende landen wir in der Drei-Klassen-Medizin: oben die Privatpatienten, dann Kassenpatienten mit Zusatzversicherung oder Kostenerstattung und unten die nur gesetzlich Versicherten." (Süddeutsche Zeitung vom 30.01.1999, Seite 50)

Die Kassenärztliche Vereinigung Nord-Württemberg weist inzwischen die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen in einem Informationsblatt vom Januar 1999 darauf hin, "Verständnis zu haben, wenn wir die Qualität der Behandlung nicht im gleichen Maße sicherstellen können, wie zuvor". Das kann vor dem Hintergrund eines gigantischen Honorargefälles von 299,25 DM bis 196,65 DM bei Privatpatienten und freiwillig versicherten Kassenpatienten mit Kostenerstattung (nach GOÄ) gegenüber möglicherweise nur 1,74 DM oder wenige Pfennige mehr bei pflichtversicherten Kassenpatienten mit Chipkarte (Sachleistung nach EBM) für dieselbe Sitzung Psychotherapie über 50 Minuten niemand überraschen.

So kritisierte auch der Vorstandsvorsitzende des Verbandes der Angestelltenkrankenkassen (VdAK) Herbert Rebscher im März 1999 in einem Schreiben an die Bundesgesundheitsministerin Andrea Fischer den Wegfall der Kostenerstattung für die Pflichtversicherten der GKV als eine "nicht voraussehbare Härte", die für die Betroffenen zu "erheblichen finanziellen Einbußen" führe. Krankenkassen, die ihre Versicherten über die veränderte Rechtslage informierten, würden deshalb mit "Empörung und Verbitterung" konfrontiert, berichtete die Ärzte-Zeitung am 10.03.1999 (Seite 5).

Das nachfolgende Beispiel des Schreibens der Techniker Krankenkasse an eine Pflichtversicherte illustriert deren Hilflosigkeit, die Pervertierung des Solidarprinzips zu erklären: "Leider können wir Ihnen für die privat abgerechneten Leistungen keine Kosten erstatten, da Sie zu unseren versicherungspflichtigen Mitgliedern gehören. Für diesen Personenkreis ist die Kostenerstattung nicht mehr möglich. [...] ich kann es verstehen, wenn Sie sich durch den Wegfall der Kostenerstattung in Ihrer Wahlfreiheit eingeschränkt fühlen. Sie können aber darauf vertrauen, dass Sie über die TK-Card alle Leistungen im gleichen Umfang und in derselben Qualität wie bisher erhalten." Diesen letzten Satz können Pflichtversicherte angesichts der Realität bei Ärzten und Psychotherapeuten nur als Hohn empfinden.



Die Antwort aus dem rot-grünen Bundesgesundheitsministerium auf die Kritik des VdAK-Vorstandsvorsitzenden Herbert Rebscher am Wegfall der Kostenerstattung konnte die Ärzte-Zeitung bereits am Folgetag melden: "Dieser Effekt sei politisch gewollt, hieß es dazu aus dem Ministerium. Die Rückkehr zum reinen Sachleistungsprinzip sei erklärtes Ziel der Bundesregierung. Innerhalb der solidarischen Krankenversicherung sollten keine zwei Klassen von Versicherten entstehen" (11.03.1999, Seite 5).

Ein sehr eigentümliches Verständnis von klassenloser Solidarität: die freiwillig Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die bei der fortgesetzten Leistungsausdünnung der GKV ansonsten geradewegs zur privaten Krankenversicherung abwandern würden, dürfen die 1993 eingeführte Kostenerstattung weiterhin wählen, diejenigen, die weniger verdienen und deshalb bei der GKV pflichtversichert sind, verlieren ihren Erstattungsanspruch und dürfen eine mögliche privatärztliche Inanspruchnahme aus ihrem schmalen Geldbeutel vollständig allein bestreiten.

Logisches Denkvermögen ist in der deutschen Gesundheitspolitik offenbar eine absolute Rarität geworden: In der gesetzlichen Krankenversicherung der einen Klasse (den freiwillig Versicherten) das Privileg der Kostenerstattung zuzugestehen und eben dieses Privileg einer anderen Klasse (den Pflichtversicherten) vorzuenthalten, führt bei Honoraren, die allgemein als nicht mehr kostendeckend bezeichnet werden, zwingend zu zwei Klassen. Deshalb war es Seehofers Bemühen, dieses "ungerechtfertigte Privileg" aufzuheben.

Die Einnebelung von Versicherten und Wählern aus dem rot-grünen Gesundheitsministerium ändert nichts daran, dass die vermeintlich "solidarische" Krankenversicherung schon lange tot ist. Psychisch Kranke und deren Angehörige werden sich zunehmend die Frage zu stellen haben, ob sie für ihr langfristiges Wohlbefinden und ihre mentale Fitness einen Urlaub oder eine Psychotherapie bzw. einen Coach kaufen wollen. Gesellschaft und Politik stehlen sich ebenso wie Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen aus ihrer Verantwortung: Psychisch Kranke haben keine Lobby.

Nachtrag am 27.06.2001:

Absoluter Tiefpunkt erreicht: Psychotherapie kostenlos

Ein Psychotherapeutenverband meldete am 27.06.2001: "Der absolute Tiefpunkt ist in Sachsen erreicht, wo die Psychotherapeuten nicht-genehmigungspflichtige Leistungen im 4. Quartal 2000 kostenlos erbracht haben." Ein Kassenhonorar in Höhe von 0,00 DM für 50 Minuten Psychotherapie?
Das ist tatsächlich deutsche Realität: Nachdem die mitgliederstarke AOK Berlin im 1. Quartal 2000 noch groteske 1,74 DM für 50 Minuten nicht-genehmigungspflichtige Psychotherapie zahlte, haben die sächsischen Ortskrankenkassen (AOK), Betriebskrankenkassen (BKK) und Innungskrankenkassen (IKK) im 4. Quartal für die nicht-genehmigungspflichtige Psychotherapie gar nichts mehr bezahlt. "Hoffen wir für unsere sächsischen Kollegen, dass sie künftig für ihre nicht-genehmigungspflichtigen Leistungen nicht auch noch bezahlen müssen", hieß es lapidar und deprimiert in der Verbandsmitteilung. Ob derart deprimierte Psychotherapeuten, die nicht einmal sich selbst zu helfen vermögen, überhaupt ihren Patienten helfen können, braucht jetzt nicht mehr beantwortet werden. Hoffnungslosigkeit ist der tiefste Punkt der Depression vor dem Suizid. Und der ist mit 0,00 DM für die Psychotherapie erreicht: Die Kassenpsychotherapie ist von der Gesundheitspolitik und den Kassenarztvertretern in den Tod getrieben worden.

Lesen Sie im Teil 1 mehr über Psychotherapie im Spannungsfeld zwischen Gesundheit, Ökonomie und Tabu.