Psychotherapie im Spannungsfeld der Gesellschaft zwischen Gesundheit, Ökonomie und Tabu (Teil 2)

Kassenpsychotherapie vor dem Aus?
Unsinniges Verbot der Kostenerstattung entmündigt Kassenversicherte

VON REINHILD SONNENSCHEIN

Fortsetzung von Teil 1 unserer Analyse der gesundheitspolitischen Förderung des "sozialverträglichen Frühablebens" psychisch Kranker, die - hilflos und ohne Lobby - ausgegrenzt werden. Bei grotesken Stundenhonoraren von 1,74 DM  - wie im ersten Quartal 2000 bei der AOK Berlin - mögen Psychotherapeuten inzwischen für Kassenversicherte nicht mehr arbeiten.

Zu dieser skandalösen Entmündigung psychisch Kranker trug nicht nur die von SPD und Bündnis90/Die Grünen verantwortete Gesundheitspolitik bei. Auch die Sozialgerichte bereiteten die verheerende Weichenstellung zur Ausgrenzung der Psychotherapie vor. Das Landessozialgericht Baden-Württemberg wies im Frühjahr 1997 eine Klage auf die Gleichbehandlung der Psychotherapie mit dem im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Kassenärztlichen Vereinigung für andere Leistungen gewährten Mindestpunktwert ab.

Leistungen der Psychotherapie, deren Schwerpunkt in der Arbeitsleistung bzw. in der geistigen Leistung liegt, so argumentierten die Richter am Landessozialgericht Stuttgart in ihrem Urteil vom 09.04.1997 (L 5 Ka 46/96), können nicht zu niedrig bewertet werden. Eine zu niedrige Bewertung sei nur bei Leistungen denkbar, die einen konkreten Ausgabenaufwand erfordern (z.B. apparative Leistungen). Die Botschaft der offenbar über wenig soziales Gespür verfügenden Sozialrichter ließ kaum eine andere Interpretation zu als die folgende: Psychotherapeuten sind selbst so geil darauf, mit Patienten nutzlose Schwätzchen zu halten, so dass man ihnen für dieses selbstsüchtige Vergnügen, das keines medizinischen Apparates bedarf, nicht noch Geld zu geben braucht.

Es war nur folgerichtig, dass nach diesem verhängnisvollen Urteil die im Honorarverteilungsmaßstab (HVM) verschiedener Kassenärztlicher Vereinigungen (KVen) gestützten Punktwerte für Psychotherapie ab dem 01.07.1997 zum freien Fall freigegeben wurden. Von ursprünglich mindestens 10 bis 11 Pfennig pro Punkt im Jahre 1994 (eine Sitzung Psychotherapie von 50 Minuten entspricht derzeit 1.450 Punkten) folgte ein dramatischer Punktwert-Verfall: Von nur noch 6 bis 7 Pfennig pro Punkt im Jahre 1997 (40 Prozent Verlust) bis hin zu vereinzelt 0,12 Pfennig pro Punkt im Jahre 1999 verfiel das Honorar bei Psychotherapeuten innerhalb von fünf Jahren teilweise um fast 100 Prozent. Psychotherapie gab es für Krankenkassen und deren Versicherte nunmehr fast zum Nulltarif.

Allerdings nur, sofern sich noch ein qualifizierter Kassen-Psychotherapeut fand, der sich derart missbrauchen ließ. Denn der Kommentar der Fachverbände zu dieser Entwicklung war knapp und unmissverständlich: "Wenn keine Stützung erfolgt, ist die Richtlinienpsychotherapie in der GKV gestorben." Dies sagte Birgit Löber-Kraemer auf der Landeskonferenz der Vertragspsychotherapeuten (Ärzte-Zeitung vom 07.11.1997, Seite 6). Und der Berufsverband der Vertragspsychotherapeuten in Nord-Württemberg (VVPNW) rief sogar dazu auf, laufende Psychotherapien "auszusetzen".

Zur Erläuterung: In der Gebührenordnung der gesetzlichen Krankenkassen (Einheitlicher Bewertungsmaßstab=EBM) sind - anders als in der privaten Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) - den Leistungen keine festen Geld-Beträge zugewiesen, sondern - worüber ein vernünftiger Kaufmann nur lachen würde - Punkte. Ein Vertragsbehandler der Krankenkassen erwirbt also zunächst kein Geld, sondern Punkte, deren Wert er in aller Regel bei Leistungserbringung nicht kennt. Beispielsweise honoriert der EBM(96) die Einzelsitzung Verhaltenstherapie gem. Ziffer 881 mit 1.450 Punkten. Diese Punkte sind jedoch nur soviel wert wie der aktuelle Punktwert beträgt. Der Punktwert wird – vereinfacht gesagt – jedes Quartal neu aus dem verfügbaren Gesamthonorar der Kassen und der Leistungsinanspruchnahme ihrer Versicherten errechnet und ist durch die von der Gesundheitsstrukturreform geschaffene Budgetierung des Gesamthonorars der Krankenkassen dramatisch gefallen.

Seehofer (CSU) führte 1997 Kostenerstattung als Option ein

Der Punktwertverfall um fast 40 Prozent in nur 3 Jahren (1994 bis 1997) ließ den dramatischen Honorarverlust bei der Behandlung von Kassenpatienten erkennen. Deshalb drohte der in Deutschland bislang qualitativ hochwertigen ambulanten Gesundheitsversorgung akute Gefahr. Horst Seehofer (CSU) reagierte als Gesundheitsminister der vormaligen CDU/CSU/FDP-Koalition schnell und weitsichtig auf den Honorarverfall: Mit dem Zweiten Neuordnungsgesetz zur Gesundheitsstrukturreform (2. NOG) ermöglichte der Gesetzgeber ab dem 1. Juli 1997 für alle Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) die Kostenerstattung. Freiwillig in den gesetzlichen Krankenkassen Versicherte besaßen dieses Recht bereits seit 1993. Den Besserverdienenden und guten Beitragszahlern, die ab einer gewissen Höhe ihres Einkommens (Beitragsbemessungsgrenze) zur privaten Krankenversicherung (PKV) zu wechseln berechtigt waren, sollte damit der Verbleib in der angeblichen "Solidargemeinschaft" der GKV schmackhaft gemacht werden.

Die schamlose Ausbeutung von Psychotherapeuten und Ärzten durch sich als sozial bezeichnende Parteien und Krankenkassen konnte freilich nicht funktionieren. Zwar darf kein Arzt oder Psychotherapeut zu Lasten der Krankenkassen Leistungen erbringen, die unwirtschaftlich sind. Allerdings kann er ebenso auf Dauer nicht gezwungen werden, Leistungen zu erbringen, die für ihn selbst unwirtschaftlich sind, denn dies käme einer verfassungswidrigen Enteignung gleich. Der Gesetzgeber hatte deshalb für die aus der Gesundheitsstrukturreform entstandenen Probleme für eine qualitativ hochwertige ambulante Gesundheitsversorgung erkannt und mit dem am 1. Juli 1997 in Kraft getretenen 2. NOG eine "konsequente Richtungsentscheidung" (Pressemitteilung Nr. 50 v. 12.06.1997 des Bundesgesundheitsministeriums) zur Erweiterung der Kostenerstattung für alle Kassenversicherten geschaffen, die einen langfristig beständigen Lösungsweg eröffnete: die Privatbehandlung und den Rechtsanspruch aller Kassenversicherten auf Kostenerstattung.

Diese "konsequente Richtungsentscheidung" der CDU/CSU/FDP-Koalition mit dem damaligen Gesundheitsminister Horst Seehofer versuchte, der Ausgrenzung von Pflichtversicherten der GKV mit einer weisen Weichenstellung für die Zukunft zu begegnen. So hieß es im Text der Pressemitteilung Nr. 50 des Bundesgesundheitsministeriums vom 12.06.1997: Diese "Reform ermöglicht ..., den medizinischen Fortschritt und die wachsende Belastung durch die sich ändernde Altersstruktur unserer Bevölkerung zu finanzieren, ohne daß die Qualität der Versorgung sinkt. Dafür ist es auch nötig, daß die Patienten sich stärker an den Kosten ihrer Behandlung beteiligen. Das ist gerechtfertigt. Denn dadurch wird unser Gesundheitswesen auch in Zukunft erstklassig bleiben."

Der Gesetzgeber wollte damit das bisher den gesetzlich Pflichtversicherten vorenthaltene "ungerechtfertigte Privileg" der freiwillig Versicherten abschaffen und allen den Zugang zur Privatbehandlung mit Kostenerstattung ermöglichen. Er versprach sich davon auch eine Stärkung des Prinzips der Eigenverantwortung und stellte darüber hinaus in der Gesetzesbegründung fest: "Frei die Versorgungsform wählen zu können, entspricht der Vorstellung vom mündigen Bürger, der selbst entscheidet, was für ihn zweckmäßig ist."

Die Krankenkassen haben keine Möglichkeit, bei den gesetzlich Anspruchsberechtigten das Kostenerstattungsverfahren auszuschließen. Sie müssen jedoch in ihren Satzungen regeln, ob z.B. ihre Mitglieder sich bei dem einen Behandler privat und bei einem anderen auf Chipkarte behandeln lassen können. Es wird Patienten deshalb empfohlen, die für sie bei ihrer Kasse geltenden Regeln zu erfragen, wenn sie die Möglichkeit der Kostenerstattung wählen. Das gilt auch für die Höhe der (Teil-) Erstattungsbeträge.

Nur zur Illustration und ohne Anspruch auf Vollständigkeit ein kleines Rechenbeispiel, das die Problematik erhellen mag: Die realen Erstattungsbeträge der Krankenkassen bewegten sich je Therapiesitzung ab Inkrafttreten des 2. Neuordnungsgesetzes zum 01.07.1997 für Kostenerstattungen nach § 13 Abs. 2 SGB V im Stuttgarter Umfeld im Bereich von 145 DM (IKK Böblingen), 123 DM (DAK, KKH) und 116 DM (AOK Freudenstadt). Die mit einem Punktwert von 6,9 Pfennigen bewertete Therapiesitzung (1.450 Punkte) über Krankenversichertenkarte als Sachleistung wäre rechnerisch nur mit 100 DM zu honorieren gewesen.

Diese zukunftsweisende Mündigkeit pflichtversicherter Bürger, "frei die Versorgungsform wählen zu können", die sie für "zweckmäßig" erachten, endete mit dem Sieg von Rot-Grün bei der Bundestagswahl 1998 noch bevor sie richtig begann.

Lesen Sie weiter im Teil 3: SPD und Bündnis 90/Die Grünen haben Diskriminierung Pflichtversicherter "politisch gewollt".