Psychotherapie im Spannungsfeld der Gesellschaft zwischen Gesundheit, Ökonomie und Tabu (Teil 1)

Psychisch Kranke haben keine Lobby
"Wer privat versichert ist, findet am schnellsten einen Therapieplatz"

VON REINHILD SONNENSCHEIN

Wer arm ist, stirbt früher. Und wer arm ist und psychisch Hilfe benötigt, kann leicht in die Situation kommen, das "sozialverträgliche Frühableben" auch noch selbst herbeizuführen, wie der ehemalige Präsident der Bundesärztekammer Prof. Karsten Vilmar die diskrete Leistungsverweigerung gegenüber Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen nannte. Denn mit einer Krankenversichertenkarte - zum Beispiel der AOK Berlin - kann es Betroffenen passieren, bei Psychotherapeuten regelhaft abgewiesen zu werden: Nicht nur Berliner Psychotherapeuten mögen inzwischen nicht mehr für Kassenhonorare arbeiten, deren absurde Tiefststände selbst wiederum nur mit Begriffen aus der Psychopathologie zu beschreiben sind.

Mit dem grotesken und unwürdigen Honorar von 1,74 DM für eine 50-Minuten-Sitzung in der nicht genehmigungspflichtigen Psychotherapie im 1. Quartal 2000 trieb die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Berlin die Psychotherapie für Kassenversicherte wirtschaftlich an den Rand des Todes. Patienten - insbesondere jene, die eine Psychotherapie nicht aus eigener Tasche bezahlen können - reagierten mit Betroffenheit und Hilflosigkeit. Und die für die Aufsicht der KV Berlin zuständige Senatsverwaltung für Arbeit, Soziales und Frauen unter Leitung von Gabriele Schöttler (SPD) - schaute ungerührt zu.

Dabei war mit dem am 1. Januar 1999 in Kraft getretenen Psychotherapeutengesetz beabsichtigt, die Voraussetzungen für eine qualitativ gesicherte und quantitativ ausreichende psychotherapeutische Versorgung der Bevölkerung zu verbessern. Inzwischen haben sich die gesetzlichen Regelungen für das vorgesehene Vergütungsvolumen der Psychotherapeuten jedoch nicht nur als völlig unzureichend erwiesen, sondern die Versorgung teilweise zusammenbrechen lassen.

Die Honorierung psychotherapeutischer Behandlungen ist vielerorts weit unter das Maß gesunken, welches nicht nur angemessen, sondern auch kostendeckend ist. Obwohl das Bundessozialgericht am 25.08.1999 (AZ: B 6 KA14/98 R) für die psychotherapeutische 50-Minuten-Behandlung "mindestens" 145,00 Mark Honorar als angemessen festsetzte, sind qualifizierte Psychotherapeuten sogar schon mit Honoraren von 14,50 Pfennigen für die für die 50-Minuten-Behandlung abgespeist worden. Nur den hundertsten Teil der höchstrichterlichen Vorgabe zahlten beispielsweise die Innungskrankrenkasse (IKK) Schleswig-Holstein und die Betriebskrankenkasse (BKK) Dräger den Psychotherapeuten.

Angesichts dieser sich lange zuvor abzeichnenden Dramatik bei der Finanzierung des Gesundheitssystems eröffnete der frühere Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer (CSU) auch den Pflichtversicherten der gesetzlichen Krankenkassen als "mündige Bürger" zum 1. Juli 1997 die Möglichkeit der Kostenerstattung, um ihnen ggf. als Privatpatient weiterhin den Zugang zu qualifizierten Ärzten und Psychotherapeuten zu erhalten. Alle Kassenversicherten besaßen damit das Recht, sich bei Vertragspsychotherapeuten und -ärzten der gesetzlichen Krankenkassen auf der Grundlage der privatrechtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) behandeln und die Rechnungen von ihrer Kasse zumindest anteilig erstatten zu lassen.

SPD und Grüne forcieren "Dreiklassen-Psychotherapie"

Dem gegenüber war es nach dem Wahlsieg von SPD und Bündnis 90/Die Grünen eine der ersten Amtshandlungen der Seehofer im Amte folgende Ex-Bundesgesundheitsministerin Andrea Fischer (Die Grünen), zum 1. Januar 1999 insbesondere wohl ihre eigene Wählerklientel durch die Rücknahme der Wahlmöglichkeit zwischen Krankenversichertenkarte (Chipkarte) und Kostenerstattung wieder in die "Unmündigkeit" zurückzustoßen. Während die in der Regel besser verdienenden freiwillig Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen ihr Recht auf Kostenerstattung behielten, wurde den Pflichtversicherten dieses Wahlmöglichkeit genommen. Die ohnehin weniger gut betuchten Pflichtversicherten dürfen seither allenfalls noch wählen, ob sie mit ihrer Chipkarte unter Umständen auf die nächste Bundestagswahl vertröstet werden wollen oder die gesamten Kosten aus der eigenen Tasche bezahlen.

Im Zusammenhang mit der gesundheitspolitischen Diskussion über die rot-grünen Gesetzesänderungen hatte der Präsident der Bundesärztekammer, Prof. Karsten Vilmar, noch im Dezember 1998 eindringlich vor den Folgen gewarnt: "Wir müssen uns überlegen, ob wir das sozialverträgliche Frühableben fördern müssen." Diese Warnung ist ob ihrer bitteren Ironie zum Zeitpunkt ihrer Formulierung von vielen nicht verstanden worden. Eine sechsköpfige Jury, bestehend aus Sprachwissenschaftlern und Fernsehjournalisten, wählte die sarkastische Wortschöpfung vom "sozialverträglichen Frühableben" sogar zum "Unwort des Jahres 1998".

Inzwischen ist die wahre Dramatik dieser Warnung deutlicher geworden: In der Presse mehren sich Berichte von abgewiesenen Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Auf dem Leistungsverzeichnis des Stuttgarter Medi-Verbundes (Stand Juni 2000 mit der zynischen Eigenwerbung "starke Leistungsbilanz") wird auf dem Deckblatt in fetten Lettern und mit unverhohlenen Worten die Diskriminierung von Kassenpatienten propagiert: "Ersatzkassen und weitere GKV-Versicherte sind nach Ausschöpfung der Budgets - von Notfallsituationen abgesehen - gemäss Zeitmanagement der Praxis zu versorgen, auf Wartelisten zu setzen, weiterzuüberweisen oder der stationären Behandlung zuzuführen".

Das sind klare Worte, wohin die Reise geht. "Sollten sich die jetzt bekannt gewordenen Fälle häufen, werden sie das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient erschüttern", schrieb die "Stuttgarter Zeitung" am 10.08.2000: "Inzwischen ist es sogar so weit, dass Arzt und Angehörige selbst um die Finanzierung einer Infusion für einen lebensbedrohlich kranken Menschen regelrecht feilschen müssen".

Andererseits wird von Psychotherapeuten, die - wie bei der AOK Berlin - mit einem menschenverachtenden Stunden-Honorar von 1,74 DM abgespeist werden, kaum Hilfe zu erwarten sein. "Für dieses Kassenhonorar würde ich nicht einmal Termine vergeben, um mich nach 50 Minuten wecken zu lassen", kommentierte ein norddeutscher Psychotherapeut diese Förderung des "Frühablebens" durch ein Gesundheitssystem, dessen Verlogenheit das Vorstellungsvermögen vieler betroffener Patienten übersteigt.

Es kann freilich nicht allein die Aufgabe der Ärzte und Psychotherapeuten sein, diesen untragbaren Zustand zu beseitigen. Es liegt zuallererst im Interesse der betroffenen pflichtversicherten Patienten selbst (und dies ist der weitaus größte Teil der Bevölkerung der Bundesrepublik Deutschland), bei ihren Politikern und Krankenkassen darauf hinzuwirken, dass die von der rot-grünen Koalition unter der hohnsprechenden Bezeichnung "Solidaritäts-Stärkungsgesetz" vorgenommene Entmündigung der Pflichtversicherten wieder aufgehoben wird.

Obwohl - wie seriöse Studien immer wieder belegen - die gesellschaftlichen Folgekosten psychischer Störungen immens sind, wird gerade die Psychotherapie im Gesundheitssystem am nachhaltigsten ignoriert: Psychisch Kranke haben keine Lobby. Dabei wird freilich übersehen, dass es jeden treffen kann. Wachsende Leistungsanforderungen, schärferer Wettbewerb und eine zunehmende soziale Kälte in der Gesellschaft treiben immer mehr Menschen über ihr Leistungs- und Kompensationsvermögen hinaus und lassen sie psychisch krank werden.

Effektive Psychotherapeuten sind Umsatzkiller für Ärzte

Zudem besteht in den Kassenärztlichen Vereinigungen, die für die Honorarverteilung bei Ärzten und Psychotherapeuten verantwortlich sind, ein systemimmanenter Konflikt zwischen Organmedizinern und Psychotherapeuten. 50 bis 60 Prozent der Patienten einer Allgemeinarztpraxis, so belegen wissenschaftliche Studien, kommen wegen psychosomatischer Beschwerden - häufig langjährig und regelmäßig. Aus der (sehr bescheidenen) Annahme, dass Psychotherapeuten mit einer effektiven Behandlung auch nur der Hälfte dieser Patienten helfen könnten, ihre psychosomatischen und psychischen Probleme dauerhaft zu überwinden, folgte logischerweise, dass den Hausärzten mindestens ein Viertel ihres Umsatzes verloren ginge. Die berufspolitischen Kämpfe der Ärzteschaft gegen die Psychotherapeuten belegen ganz klar: Ärzte und insbesondere die Kassenärzte sind Feinde einer effektiven Psychotherapie.

Erfahrungsgemäß wird der Umsatzanteil in den Arztpraxen jedoch stetig größer, der durch psychosomatische Fälle verursacht wird. Gleichzeitig wächst die Zahl der Patienten mit psychosomatischen Beschwerden und psychischen Störungen, denen in der wissenschaftlichen Psychotherapie durch bessere Methoden dauerhaft zu helfen ist. Entsprechend gering ist folgerichtig die Bereitschaft der gegenüber den Psychotherapeuten zahlenmäßig überlegenen Ärzte, die Psychotherapie durch Überweisung und Honorierung angemessen zu berücksichtigen. Im Gegenteil: Selbst das Urteil des Bundessozialgerichtes, das für die zeitlich vorgegebene 50-Minuten-Sitzung ein Mindesthonorar von 145,00 DM festgesetzt hat (berechnet für das Jahr 1993), wird von den Ärzten mit den Füßen getreten: Denn effektive Psychotherapeuten sind Umsatzkiller für organmedizinische Ärzte. Effektive Psychotherapeuten sparen dem Gesundheitssystem ein Vielfaches an Kosten. Aus entsprechenden Untersuchungen ist bekannt, dass jede in eine in effektive ambulante Psychotherapie investierte DM an anderen Stellen des Gesundheitssystems bis zu zehn DM einspart.

Die Verbraucher-Zentrale Nordrhein-Westfalen e.V. stellte in einer 1999 erschienen 200-seitigen Publikation mit dem Titel "Chance Psychotherapie" fest (S.14): "Der Nutzen von Psychotherapie läßt sich darüber hinaus nicht nur im Hinblick auf eine Verbesserung der individuellen Lebensqualität nachweisen, sondern auch unter volkswirtschaftlichen Aspekten: Bei ambulant durchgeführter Psychotherapie beträgt die Ersparnis sogar bis zu 9 DM pro investierter Mark. Denn nach Abschluß einer Psychotherapie gehen nicht nur die Arzt- und Medikamentenkosten deutlich zurück, sondern auch die Ausgaben für stationäre Behandlungen und Krankschreibungen reduzieren sich beträchtlich."

Der Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten e.V. (bvvp) veröffentlichte am 24.02.2001 eine Pressemitteilung, in der festgestellt wird, "dass es nach wie vor in Deutschland – auch in sog. überversorgten (gesperrten) Gebieten – unzweifelhaft noch psychotherapeutische Unterversorgung besteht. Insgesamt finden ca. 65% der behandlungsbedürftigen und -motivierten Patienten keinen Therapieplatz."

"Darüber hinaus", so betont der Psychotherapeutenverband, "gibt es eindeutig eine Dreiklassen-Psychotherapie: Wer privatversichert ist, findet am schnellsten einen Therapieplatz, wer primärkassenversichert ist, findet entweder gar keinen Therapieplatz oder muss am längsten darauf warten und bekommt auch dann nur das beschränkteste und kürzeste Behandlungsangebot. Hier zeige sich klar, "dass die jahrelange Honorarmisere der Psychotherapeuten - insbesondere im schlecht honorierten Primärkassenbereich - zu enormen Versorgungsdefiziten mit den entsprechenden Fehlallokationen und Folgekosten führt."

Lesen Sie im Teil 2, wie die Gesundheitspolitik psychisch Kranke ausgrenzt und Kassenversicherte entmündigt.