Kassenärzte als verlässliche Feinde der Psychotherapie

Strategisch brillant oder rechtlich ignorant?
Selbstzerstörung der kassenärztlichen Selbstverwaltung mit hanebüchenem Beschluss zum Psychotherapeuten-Honorar

Am vergangenen Mittwoch hat der gemeinsame Bewertungsausschuss der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Krankenkassen gemäß den Zeitvorgaben der GKV-Gesundheitsreform 2000 fristgemäß über die "Festlegung der Vergütungsanteile für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung" und über die "Regelungen zur Vergütung der Leistungen der Psychotherapeuten und der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte" entschieden.

Für die Psychotherapeuten fordert der § 85 Abs. 4 SGB V "Regelungen zur Vergütung der Leistungen ..., die eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit gewährleisten". Die "angemessene Höhe der Vergütung" ist seit dem 25.08.1999 durch Urteil des Bundessozialgerichtes (BSG) definiert: Bei der Psychotherapie, die festen Zeitvorgaben folge und der Genehmigungshoheit der Krankenkassen unterliege, so legte das oberste deutsche Sozialgericht in seinem Urteil B 6 KA 14 98R fest, "besteht ... derzeit grundsätzlich ein Anspruch auf Honorierung dieser Leistungen mit einem Punktwert von mindestens 10,0 Pf.".

Im Gegensatz zu dieser Rechtsprechung ist der Bewertungsausschuss den Vorschlägen der KBV gefolgt und hat für Psychotherapeuten und ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte eine komplizierte - und fehlerhafte - Berechnungsgrundlage für einen Mindestpunktwert vereinbart, der in jeder Kassenärztlichen Vereinigung neu berechnet werden muss und je nach Region zwischen 7 und 8 Pfennigen - also 20 bis 30 Prozent unterhalb des höchstrichterlich vorgegebenen Mindestsatzes - liegen wird.

Die Abbildung rechts zeigt das durchschnittliche Einkommen (Praxis-Überschuss) und die Betriebsausgaben im Durchschnitt der Jahre 1995 bis 1997. Nach den Zahlen des Zentralinstitutes der Kassenärztlichen Bundesvereinigung hatten in diesem Zeitraum ärztliche Psychotherapeuten einen durchschnittlichen Umsatz von 126.992 Mark, Allgemeinärzte jedoch von 377.322 Mark. Nach Abzug der Betriebsausgaben (in der Grafik blau) verblieben Allgemeinärzten durchschnittlich 161.128 Mark Praxisüberschuss, Psychotherapeuten hingegen nur 76.999 Mark (in der Grafik rot).

Für die Ermittlung des Punktwertes genehmigter Psychotherapien wird das Honorar eines durchschnittlichen Allgemeinarztes herangezogen und mit "fragwürdigen Rechentricks", wie Berufsverbände nachweisen, auf völlig unrealistische - und nach dem BSG-Urteil rechtlich unzulässige - Punktwerte heruntergerechnet.

Wollte man bei realistischen Zahlen eine Gleichstellung der Psychotherapeuten und ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte mit den Hausärzten herstellen, die sich ohnehin am unteren Ende der ärztlichen Einkommensskala befinden, so wären - auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass das BSG-Urteil auf Honoraren des Jahres 1993 fußt - heute Punktwerte für die genehmigungspflichtigen Leistungen des EBM-Kapitels G IV (Nummern 871 bis 874; 877 bis 878; 881 bis 884) von über 14 Pfennigen angemessen.

Als der Beschluss des Bewertungsausschusses bekannt wurde, ging sofort ein Aufschrei durch die Reihen der Psychotherapeuten. "Erste spontane Bewertungen sprechen dabei von einer Kampfansage", hieß es aus dem Deutschen Psychotherapeutenverband. Der DPTV verwies auf den Beschlussantrag (siehe Nachrichten vom 24.01.2000), mit dem die KBV "bereits im Vorfeld versucht [hatte], den vom Bundessozialgericht (BSG) im August 1999 für notwendig erachteten Mindestpunktwert von 10 Pfennigen auf knapp 7 Pfennige herunterzurechnen". Nach seinem Bekanntwerden hatte die KBV diesen Ansatz jedoch wieder zurückgezogen.

Der Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten (bvvp) wertete die nunmehr für das Jahr 2000 geltende Entscheidung des Bewertungsausschusses "faktisch als Fehdehandschuh" der KBV für die Psychotherapeuten und empörte sich über die "Ignoranz, Kurzsichtigkeit und einseitige Klientelpolitik", mit der die KBV "über Recht und Gesetz hinweggeht". Ein "derart widerrechtlicher Beschluss des Bewertungsausschusses und seine absehbaren Folgen werden in der Öffentlichkeit und bei der Politik das letzte Vertrauen in die Selbstverwaltung zerstören und in der Konsequenz zu einem bundesweiten Praxissterben führen", heißt es in der Erklärung des Verbandes. "Die Fortsetzung einer solchen Politik wird unzweifelhaft Beschädigungen" der KBV und der Kassenärztlichen Vereinigungen "im ganzen Lande nach sich ziehen, deren Ausmaß nicht im entferntesten absehbar ist." Die Führung der ärztlichen Selbstverwaltung macht nach Ansicht des bvvp "einen sehr großen Fehler, wenn sie meint, sich nur an der Majorität der Haus- und Fachärzte orientierten zu können und dabei den Mut der Verzweiflung von 20.000 Psychotherapeuten unterschätzt, deren Existenz nunmehr endgültig infrage steht!" So werden sich die Sozialrichter in den nächsten Monaten über mangelnde Beschäftigung nicht beklagen können, kommentierte die Ärzte-Zeitung den Beschluss in ihrer heutigen Ausgabe.

Natürlich. Aber stellt diese Regelung der KBV-Führung unter ihrem neuen Vorsitzenden Dr. Manfred Richter-Reichhelm tatsächlich "einen sehr großen Fehler" dar, wie der bvvp erklärt? Der neue Bundesvorsitzende der Kassenärzte, in deren Vorstand die Psychotherapeuten noch nicht vertreten sind, steckt in einem Dilemma: Als Gefangener einer restriktiven Budgetierung durch die Gesundheitspolitik kann er bei der Honorarverteilung nicht hoffen, die gewachsene Zahl der Vertragsbehandler auch nur halbwegs zufrieden zu stellen. Das Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung lässt bereits seit Jahren keinen kreativen Gestaltungsspielraum mehr zu.

Richter-Reichhelm als berufspolitischer Profi sieht deshalb sehr wohl: Tragfähige Lösungen für Ärzte und Psychotherapeuten lassen sich nur außerhalb dieses bankrotten und die ärztliche und psychotherapeutische Handlungsfähigkeit kastrierenden Systems finden. Dem KBV-Vorstand "einen sehr großen Fehler" vorzuwerfen, beweist lediglich, wie realitätsfern selbst die Funktionäre der Psychotherapeuten sind. "Wer Fehler finden will, findet sie auch im Paradies", schrieb der amerikanische Schriftsteller und Philosoph Henry David Thoreau. Die Entscheidung des Bewertungsausschusses - so hanebüchen und unhaltbar sie in juristischer Hinsicht auch genannt zu werden verdient - zeugt vielmehr von der Weisheit, dem strategischen Weitblick und dem politischen Pragmatismus des neuen KBV-Vorsitzenden. Dies zeigt sich besonders daran, welchen psychologisch genialen Weg Richter-Reichhelm wählte, um auch den letzten der 20.000 Psychotherapeuten für seinen Aufbruch in die ärztliche und psychotherapeutische Freiheit zu motivieren: "Das Geld ist eines der großartigsten Werkzeuge der Freiheit, die der Mensch erfunden hat", schrieb der österreichische Sozialphilosoph und Nationalökonom Friedrich August von Hayeck.

Hatte es für Manfred Richter-Reichhelm bei der Wahl zum Vorsitz des KBV-Vorstandes am 15.01.2000 noch genügt, von punktuellen Ärztestreiks als Waffe gegen uneinsichtige Politiker zu sprechen, um die Delegierten kämpferisch für sich zu gewinnen, so ist dennoch klar, dass Streiks oder stille Rationierungen - die schon praktiziert werden - sich nicht nur gegen die Patienten, sondern vor allem gegen die Ärzte und Psychotherapeuten selbst richten werden. Die Vertragsbehandler machen sich auf diese Weise weiterhin zu Bütteln der Krankenkassen bei der Mangelverwaltung. Auf der Strecke bleibt im Ergebnis dieses unehrlichen und unethischen Spagats die vertrauensvolle Beziehung zwischen Patient und Behandler. Deshalb, so folgert Prof. Dr. med. Horst Holtmann in der Wochenzeitung "Medical Tribune" am 18.02.2000 (S.18), kann es nur ein Ziel geben: "raus aus dem System der vertragsärztlichen Zwänge". Dem KBV-Vorsitzenden als "Uralthasen", so Holtmann, "sollte die Sachlage so klar wie Klärchen sein. Wenn er nicht nur an seinen eigenen Posten denkt, müsse er bemüht sein", das System der Kassenärztlichen Vereinigungen "abzuwickeln".

Begreifen also die Psychotherapeuten nicht, dass die KBV sie als außerhalb des vertragsärztlichen Systems erfahrene Behandler zur Avantgarde beim Umbau des deutschen Gesundheitswesens ausgewählt hat? "Dummheit nützt häufiger als sie schadet. Darum pflegen sich die Allerschlauesten dumm zu stellen." Diese Beobachtung des deutschen Schriftstellers und Bühnenautors Sigmund Graff sollte den Psychotherapeuten bekannt sein, wenn sie das Geld wert sein wollen, das sie so lauthals einfordern. Denn bei der Verwirklichung seiner brillanten Strategie der Selbstzerstörung hat Richter-Reichhelm streng darauf zu achten, dass sie praktikabel bleibt. Als Realist weiß er, die Abschaffung der KVen läßt sich nicht öffentlich betreiben, ohne die Aufsichtsbehörde auf den Plan zu rufen. Die Eintreibung der Psychotherapie-Honorare auf dem Gerichtswege hingegen ist zwar umständlich, aber nach dem BSG-Urteil sicher und - in Anbetracht des strategischen Zieles, endlich von den vertragsärztlichen Zwängen wieder frei zu kommen - jede Mühe wert.

"Nach der Verzweiflung beginnt ein neues Leben," lesen wir bei Jean-Paul Satre. Wenn nach der ersten Enttäuschung über den Beschluss des Bewertungsausschusses ein wenig kognitive Therapie die vom Bundesverband der Vertragspsychotherapeuten beklagte Verzweiflung von 20.000 deutschen Psychotherapeuten in die lebendige Energie einer schlagkräftigen Vorhut zu verwandeln vermag, dann braucht dem KBV-Chef beim Paradigmenwechsel im Gesundheitssystem nicht bange sein. Die "Abwicklung" der KVen und die Schaffung eines transparenten Systems der Kostenerstattung, das den mündigen Patienten partnerschaftlich einbindet, wird dann rascher kommen als heute noch vorstellbar ist.

Vielleicht entspringt das verstockte Gejammer der Psychotherapeutenverbände auch nur jenen Psychoanalytikern, die ausschließlich in der Vergangenheit zu wühlen gelernt haben. Die jedoch ist - im Gegensatz zur Zukunft - nicht zu mehr zu gestalten. Darum sei ihnen das Wort eines der Vordenker der kognitiven Therapie, des Griechen Epiktet (50-135 n.Chr.), ans Herz gelegt: "Anderen an seinem Unglück die Schuld geben ist ein Zeichen von Dummheit, sich selbst die Schuld geben ist der erste Schritt zur Einsicht; weder anderen noch sich selbst die Schuld geben ist ein Zeichen von Weisheit!"

Eine politische Repräsentantin der Psychologischen Psychotherapeuten erklärte unlängst in einem "Spiegel"-Interview: "Wir wollten die Integration [in die Kassenärztlichen Vereinigungen] nicht. Wir wollten das [Psychotherapeuten-] Gesetz. Und wir haben Ja zur Integration gesagt, weil wir sonst gar kein Gesetz gekriegt hätten" ("Der Spiegel", 14.02.2000, 7/2000, S. 196). Nun wird sich zeigen, ob die Psychotherapeuten selbst Reife genug besitzen und ihrer Aufgabe gewachsen sind, nicht allein die seelische Gesundheit in Deutschland zu erhalten, sondern bei der Erneuerung des Gesundheitssystems mutig und entschlossen voranzugehen: Die Zukunft eines freien und marktwirtschaftlichen Gesundheitswesens ist es, die die Psychotherapeuten auch dank ihres neuen und strategisch brillanten KBV-Chefs gestalten dürfen: "raus aus dem System der vertragsärztlichen Zwänge".