Weltweit größte Studie zu Angststörungen und Depressionen deckt Untauglichkeit primärärztlicher Versorgung auf

Bei Angsterkrankungen nicht zum Hausarzt
Hausärzte erkennen nur jede dritte generalisierte Angststörung und behandeln meistens falsch

VON GOTTLIEB SEELEN

Hausärzte sind mit psychischen Erkrankungen und Problemen regelmäßig überfordert. Führt eine psychische Störung wie Angst oder Depression den Betroffenen zunächst zum Hausarzt und nicht zum Psychotherapeuten, so verursacht die wahrscheinlich folgende hausärztliche Fehlbehandlung unnötig viel Leid und horrende Kosten. Dies ist das erschütternde Ergebnis der weltweit größten Untersuchung zur generalisierten Angststörung in der primärärztlichen Versorgung ("GAD-P-Studie"), die der Studienleiter Hans-Ulrich Wittchen, Technische Universität Dresden, am 25.06.2001 im Max-Planck-Institut für Psychiatrie in München vorstellte.

Mehr als jeder vierte Hausarztpatient (27%) litt in den vergangenen vier Wochen unter Angstbeschwerden, ängstlicher Anspannung und Besorgnis - bei jedem fünften dieser Patienten lag eine seit mehr als sechs Monaten andauernde "Generalisierte Angststörung" (GAS) vor. Damit gehört die generalisierte Angststörung (Stichtagsprävalenz 5,3%) zusammen mit der ausgeprägten Depression (5,6%) zu den häufigsten psychischen Erkrankung in der Allgemeinarztpraxis.

Das generalisierte Angstsyndrom ist deshalb seit fast 100 Jahren Gegenstand der psychopathologischen Literatur und gilt als eines der so genannten Schlüsselsyndrome neben dem depressiven und dem somatoformen Syndrom, wie es alte Lehrbücher (z.B. Kraepelin) beschreiben. Bei der generalisierten Angststörung handelt es sich also um keine neue, sondern um eine seit langem bekannte Erkrankung, die jedem Arzt geläufig sein sollte. Umso bedeutender ist der Kernbefund der GAD-P-Studie: "Die Störung wird jedoch bei zwei Drittel der Patienten nicht erkannt und noch weniger Patienten werden adäquat behandelt, was für die Betroffenen und das Gesundheitssystem gravierende Folgen hat", erklärte Hans-Ulrich Wittchen, Direktor des Instituts für Klinische Psychologie und Psychotherapie der Technischen Universität Dresden. Mit Blick auf die direkten und indirekten Folgekosten dieser katastrophalen "hausärztlichen Versorgungsrealität" sieht Wittchen bei der Versorgung von Patienten mit Generalisierter Angststörung erhebliche Defizite, die vermeidbare Milliardenschäden verursachen.

Nur ein Drittel der GAS-Patienten wird vom Hausarzt erkannt, "weniger als 20% davon erhalten eine spezifische medikamentöse Therapie und von den 40% psychotherapeutisch behandelten Patienten kommt nur ein Bruchteil in den Genuss geeigneter kognitiv-verhaltenstherapeutischer Verfahren", berichtet Wittchen als Experte für klinische Psychologie und Epidemiologie am Max-Planck-Institut für Psychiatrie. Deutlich häufiger, so kritisiert Wittchen, setzen die Ärzte dagegen Mittel mit fraglicher Wirksamkeit wie pflanzliche Präparate oder gar potentiell gefährliche und abhängig machende Medikamente wie Beruhigungsmittel ein.

Generalisierte Angststörung - Diagnostische Merkmale

Als eine eigene und spezifisch definierte Störung ist die generalisierte Angststörung erst seit den späten 60er Jahren eingeführt worden. Vor 1980 wurde die "Generalisierte Angsstörung" typischerweise als "Angstneurose" (frei flottierende Ängste, vegetative Dystonie, multiple Situationsphobien) bezeichnet.

Für deutsche Ärzte und Psychotherapeuten ist bei der Abrechnung mit den Krankenversicherungen die Diagnosestellung nach der von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in zur Zeit 10. Auflage herausgegebenen "Internationalen Klassifikation der Erkrankungen" (ICD-10) verbindlich.

Nach einer Untersuchung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) sind generalisierte Angstbeschwerden der zweithäufigste psychische Konsultationsanlass in Allgemeinarztpraxen. Weil sie vom Allgemeinarzt jedoch nur selten erkannt werden, wird aus einer im Anfangsstadium mit kognitiver Verhaltenstherapie und ohne Medikamente schnell und gut behandelbaren psychischen Störung eine chronische Erkrankung. Ihre auch nach WHO-Befunden besonders schlechte Versorgung führt dazu, dass GAS-Patienten die Gesundheitsdienste extrem häufig in Anspruch nehmen ("High Utilizer"). Zur Vermeidung sekundärer Komplikationen und entstehender Chronizität sind Früherkennung und Frühbehandlung wichtig.

Indirekte Kosten der Angststörungen sind gigantisch

Im Vergleich zu anderen psychischen Erkrankungen wie Depression oder Schizophrenie, die gemeinhin durch ihre hohen direkten (Behandlungs-) Kosten als teuer gelten, wird bei den Angststörungen übersehen, dass deren indirekte Kosten (angstbedingte Fluktuationskosten, angstbedingter Alkohol- und Medikamentenkonsum, angstverursachte Fehlzeiten, chronische Leistungsminderung, Fehlerhäufigkeit usw.) die direkten Kosten um ein Vielfaches übersteigen.

Die Generalisierte Angststörung, an der über 2,5 Millionen Bundesbürger leiden, hat die höchsten arbeitsbezogenen Einschränkungen (angstbedingte Fehlzeiten und Minderleistung), wie die nachfolgende Abbildung belegt. 



Diese gesundheitsökonomisch deutlich größeren Kosten von Angststörungen entstehen durch die höhere Prävalenz (Anteil von Erkrankten in der Bevölkerung) und die größere Chronizität infolge Verschleppung und Fehlbehandlung in der ärztlichen Praxis. Die Wirtschaftswissenschaftler Winfried Panse und Wolfgang Stegmann von der Fachhochschule Köln bezifferten den gigantischen Schaden, der der deutschen Volkswirtschaft allein durch Angst entsteht, in ihrer Studie "Kostenfaktor Angst" auf 100 Milliarden DM pro Jahr.

Die absehbaren demografischen, ökonomischen und politischen Zwänge, die auf das Gesundheitssystem wirken, werden die Qualität der hausärztlichen Versorgung noch unzulänglicher werden lassen (siehe den PSYCHOTHERAPIE-Artikel "'Gesundheitslotse' Hausarzt? Nein danke" vom 18.05.2001). "Vor diesem Hintergrund bedarf es eines 'mündigen' Patienten, der sich selbst über sein Krankheitsbild informiert", empfehlen deshalb die Autoren der Studie im Sonderheft Nr. 1/2001 der "Münchner Medizinischen Wochenschrift (MMW) - Fortschritte der Medizin" (S. 49).

Auch Dietmar G. Luchmann, Psychotherapeut und Leiter der Angstambulanz am ABARIS Institut für Psychotherapie, Stuttgart, sieht "im 'mündigen' Patienten, der sich zielgerichtet nach harten wissenschaftlichen Kriterien informiert", den besten Weg, um zu einem Höchstmaß an Gesundheit bei geringsten Kosten zu gelangen: "Eine kognitive Verhaltenstherapie braucht heute weniger als 12 Stunden, um eine Angststörung dauerhaft zu beseitigen. In einem System, in dem Ärzte an Krankheit verdienen, ist es jedoch die blanke Utopie anzunehmen, dass Patienten, die mit den für Angststörungen typischen körperlichen Symptomen geradezu eine Einladung zum Geldverdienen darstellen, vom Hausarzt unverzüglich zu qualifizierten Psychotherapeuten geschickt werden."

Hausärzte verkennen psychische Störungen regelmäßig

Im Rahmen der GAD-P-Studie (Generalisierte Angst und Depression in der Primärärztlichen Versorgung) wurden 558 stichprobenartig ausgewählte Ärzte sowie über 20.000 Patienten ausführlich befragt. Dabei zeigte sich bereits im Vorfeld, dass die Ärzte die generalisierte Angststörung (GAS) zwar kennen, aber es schwierig fanden, das Krankheitsbild differenzialdiagnostisch einzuordnen und geeignete Therapieverfahren auszuwählen. Die unzureichende Kompetenz der Ärzte bei psychischen Störungen und ihre ökonomischen Zwänge führten wiederum dazu, dass die befragten Primärärzte die GAS-Patienten fälschlich als "schwierig" und "betreuungsaufwändig" einschätzten. Völlig fehlgehend diagnostizierten die Hausärzte sogar vielfach dort GAS, wo "noch nicht einmal eines der Kernmerkmale einer Generalisierten Angststörung" vorlag, berichtete Wittchen.

Erschreckend ist das Ausmaß des hausärztlichen Unvermögens bzw. der Fehlbehandlung, welches die GAD-P-Studie offenlegt: "Der Hausarzt stellt sehr häufig die eindeutige Diagnose GAS ohne dass aufgrund des Studien-Instruments hinreichende Hinweise für die Berechtigung für eine derartige Diagnose zu finden sind. Neben den 319 richtig erkannten GAS Patienten, diagnostizierten die Hausärzte bei weiteren 1649 Patienten eine generalisierte Angststörung." Nur ein Drittel der generalisierten Angststörung wurde beim Hausarzt richtig erkannt und von allen hausärztlichen Diagnosen generalisierter Angst wiederum waren nur 16% (!) richtig!

Bei einem Drittel der tatsächlich an generalisierter Angst erkrankten Patienten äußerte der behandelnde Arzt noch nicht einmal den Verdacht auf irgendeine eine psychische Störung. Bei einem derartigen diagnostischen Versagen der Hausärzte bei einer Angsterkrankung, die bereits den Charakter einer "Volkskrankheit" hat, ist es nicht überraschend, eine ähnlich unakzeptable Therapiesituation festzustellen. Fast jeder zweite GAS-Patient wurde nicht behandelt, zumeist weil die Erkrankung nicht erkannt worden war. "Doch selbst eine richtige Diagnose ist keine Garantie für eine gute Therapie", sagte Wittchen.

Nur wenige psychisch Erkrankte gelangen zum richtigen Kompetenzträger, einem Psychotherapeuten

Mit der Dauer der Erkrankung tritt zur Angststörung im Verlaufe der immer mehr deprimierenden erfolglosen Bewältigungsversuche der Betroffenen und der untauglichen und chronifizierenden Behandlungsversuche der Ärzte häufig eine Depression hinzu (Komorbidität). Die Analyse der Frage, wo die an der GAD-P-Studie teilnehmenden Patienten mit generalisierter Angst und Depressionen bislang behandelt wurden, führte zu einem bestürzenden Ergebnis (siehe Abbildung):



Der weit überwiegende Teil der psychisch erkrankten Patienten ist vom Hausarzt behandelt worden - zumeist falsch. Ein beträchtlicher Teil von Patienten (20 bis 26,7%) hat für eine Erkrankung, die sich mit wenigen Stunden kognitiver Verhaltenstherapie erfolgreich behandeln lässt, sogar schon einen teuren und - so ist bei fortbestehender Erkrankung anzunehmen - untauglichen Klinikaufenthalt hinter sich. Weniger als die Hälfte der Angst-Patienten (46,6%) und weniger als ein Drittel der Depressiven (30%) haben überhaupt Kontakt mit einem wirtschaftlichen Kompetenzträger für psychische Erkrankungen gehabt - dem niedergelassenen Psychotherapeuten. Zieht man bei realistischer Betrachtung von dem Anteil der Psychotherapeuten jenen deutlich größeren Anteil ab, den die für diese Erkrankungen ungeeigneten Psychoanalytiker unter den psychologischen und ärztlichen Psychotherapeuten bilden, so ergibt sich nur ein Bruchteil geeigneter Behandler-Kontakte mit kognitiven Verhaltenstherapeuten. Oder, wie der Psychotherapeut Luchmann zusammenfasst, "der absolut unbefriedigende Zustand, dass psychische Erkrankungen in Deutschland noch immer regelhaft auf die denkbar teuerste und untauglichste Weise fehlbehandelt werden".

Für diese unerträgliche Situation gibt es mehrere Gründe. Der ärztliche Dauer-Konflikt zwischen Ethik und Einkommenssicherung trägt hierzu ebenso bei wie die simple Überforderung der Hausärzte mit psychischen Störungen oder gar Psychotherapie. Sehr aufschlussreich ist hier die in der GAD-P-Vorstudie hinterfragte Einstellung der Hausärzte. Der zweckmäßigen Auffassung, "Wenn möglich versuche ich GAS Patienten zu überweisen", stimmten nur 15,5 % (!) der Hausärzte voll zu. Statt dessen vertreten die Hausärzte mehrheitlich die unsinnige und kostenträchtige Position, "Nach meiner Erfahrung haben moderne Antidepressiva bei GAS die bessere Wirksamkeit". Die dramatischen Kosten und das immense Leid, das Hausärzte ihren psychisch kranken Patienten und der Gesellschaft damit zufügen, wird nur durch beständige öffentliche Information zu mindern sein. "Aufklärung und ärztliche Weiterbildung sind gefragt", erklärte Wittchen.

Allerdings: Systemimmanente Konflikte kann keine ärztliche Weiterbildung beheben. Die Fachärzte selbst halten ihre hausärztlichen Kollegen als "Hausarzt-Lotse" untauglich. "Die Führungsspitze des Internistenverbandes (BDI) spricht den Allgemeinärzten jede Existenzberechtigung ab. Die taugten nicht als 'richtige' Ärzte und seien auch für die Koordination und den mit 'bio-psycho-sozial' umschriebenen Bereich überflüssig", stellte die medizinische Wochenzeitung "Medical Tribune" am 29.06.2001 auf Seite 1 fest. "Allgemeinärzte und Praktiker seien mit der Versorgung von Volkskrankheiten überfordert und daher im Gesundheitssystem überflüssig", zitiert die Zeitung BDI-Präsident Gerd Guido Hofmann, für den die läppische allgemeinmedizinische Weiterbildung "ein Skandal" ist (S. 20). Betroffenen kann nur empfohlen werden, gleich direkt zum kognitiven Psychotherapeuten bzw. Verhaltenstherapeuten zu gehen (siehe PSYCHOTHERAPIE Lese-Tipp). Nach einer Umfrage der Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände (GFB) suchen inzwischen ohnehin zwei Drittel der Patienten direkt, also ohne Überweisung, einen Facharzt auf. Für Hofmann ist dies "ein weiter Beleg dafür, dass sich die Mehrheit der Patienten zutraut, selbst entscheiden zu können, welcher Arzt ihnen sofort helfen kann". In psychischen Belangen ist dies in der Regel ein Diplom-Psychologe und psychologischer Psychotherapeut.

Angst- und Panikstörungen einschließlich der generalisierten Angst gehören zu den am besten behandelbaren und kostengünstigsten psychischen Erkrankungen - beim richtigen Spezialisten. "Bei rechtzeitiger und richtiger Diagnostik gibt es überhaupt keinen Grund, Menschen mit Phobien bzw. mit einer Angststörung in eine Klinik einzuweisen oder mit Medikamenten zu behandeln", sagt die Psychotherapeutin und Fachärztin für Neurologie Carmen Heerdegen aus Stuttgart. Psychotherapeut Dietmar G. Luchmann verweist darauf, dass in seiner Angstambulanz pro erfolgreicher Behandlung mit kognitiver Verhaltenstherapie selten mehr als 12 Stunden an Therapiedauer und 3.000 DM an Gesamtkosten anfallen, obwohl hinter den meisten Klienten bereits jahrelange "Angst-Karrieren" liegen, die zuvor ein Vielfaches an Kosten verursacht haben.

Lesen Sie im Teil 2 dieses Beitrages mehr über Details und Ergebnisse der Studie zur "Generalisierten Angststörung" (in Vorbereitung).

Abbildungen: © 2001 Hans-Ulrich Wittchen, TU Dresden / MPI München